DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE

Heparinem indukovaná trombocytopenie /HIT/

Vloženo 03.11.2019 , poslední aktualizace 25.07.2021

American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia

Etiopatogeneze

• heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) představuje jednu z nejzávažnějších komplikací léčby heparinem
• rozlišujeme typ I a II (viz tab)
  • HIT typ I nepředstavuje pro pacienty zvýšené klinické riziko, přímý efekt heparinu na aktivaci destiček
  • HIT typ II je závažnou komplikací, jedná o autoimunitní proces – heparin se váže na trombocyty, přičemž dochází k uvolnění proteinu PF4 z trombocytů. Na povrchu destičky se tvoří komplex heparin/PF4, který vyvolává u některých jedinců tvorbu specifických protilátek (nejčastěji IgG, ev i IgM a IgA)s následnou aktivací trombocytů, které uvolňují produkty s výraznou prokoagulační aktivitou a současně je aktivována i tvorba trombinu
• u dříve senzitizovaných nemocných přítomna rychlá tvorba protilátek proti modifikovanému PF4
• u pacientů postižených HIT se paradoxně vyvíjejí trombotické komplikace (HITTS – HIT with trombotic syndrome), tzv. syndrom bílého trombu, které jsou nejspíše vyvolané in vivo probíhající aktivací destiček
  • převážně se jedná o žilní trombózy (DVT, PE), méně často o arteriální (IM, CMP)

Prevence HIT

• podávat heparin co nejkratší dobu
• monitorace netřeba při podávání heparinu < 4 dny
• při podávání heparinu ≥ 4 dny monitorovat trombocyty á 2-3 dny
• u nemocných, kteří dostávali UFH či LMWH v předchozích 100 dnech je indikováno stanovení počtu trombocytů před podáním UFH/LMWH a následně za 24 hodin.
• obecně je při užívání LMWH riziko výrazně nižší [Walenga, 2004]

Klinický obraz

• trombocytopenie resp. pokles o 30–50 % iniciální hodnoty před zahájením léčby.
  • bývá 5.–12. den po zahájení antikoagulační léčby, ve výjimečných případech se může manifestovat i několik hodin po aplikaci heparinu
• hyperkoagulační stav
  • DVT, PE
  • kardioembolizace, periferní vaskulární okluze
  • MI, iCMP

    Zvažovat HIT v případě nevysvětlitelných trombembolických příhod po expozici  heparinem.  Počet trombocytů nemusí být pod 100000, stačí  pokles o >50% oproti baseline!

Diagnostika

Terapie

• přerušit podávání heparinů (LMHW, UFH vč. proplachů !)
• do normalizace destiček (≥ 150 x 10⁹/l) nepodávat warfarin!
• konzultace hematologa
• nepodávat destičky!
  • zvážit jen u akutního krvácení či u pacientů s vysokým rizikem (např. po chirurgickém výkonu)  (ASH Guidelines 2018)
• nasadit nonheparinové antikoagulans v terapeutické dávce, podávat minimálně do doby, než dojde k normalizaci počtu trombocytů  (ASH guidelines 2018)
  • argatroban nebo bivalirudin preferovat u závažných stavů s ohledem na krátký poločas
  • fondaparinux / DOAC preferovat spíše u stabilizovaných pacientů
  • u PE preferovat parenterální medikaci
• u těžkých, refrakterních stavů zvážit podání IVIG
  • IVIG  v dávce 1g/kg po dobu 2 dní vedou k redukci aktivace destiček cestou protilátek   [Padmanabhan, 2017]  [Warkentin, 2019]
  • v  ASH Guidelines 2018  IVIG uvedeny nejsou
• rutinní zavedení IVC filtru není doporučeno (ASH Guidelines 2018)