ISCHEMICKÉ CMP / NÁSLEDKY

Vloženo 24.11.2019 , poslední aktualizace 05.02.2021

• deprese je nejčastější poruchou nálady u pacientů s cévním onemocněním mozku (post-stroke depression – PSD) (30-60% pacientů s CMP)
  • deprese vzniká po iCMP i po ICH
  • riziko vzniku je nejvyšší v prvních 3 měsících po příhodě
  • až 30% pacientů zprvu nemá depresi a tato se rozvine po propuštění domů
  • variabilita v udávané incidenci PSD (20-70%) je dána řadou faktorů. Je ovlivněna výběrem pacientů, latencí, s jakou je diagnóza od vzniku CMP stanovena a použitím různých diagnostických kriterií. U pacientů po mozkové příhodě může být diagnostika deprese navíc komplikována neurologickým deficitem, a to především fatickou poruchou. Vyřazení těchto pacientů z řady studií samozřejmě limituje hodnocení statistických dat týkajících se prevalence PSD
  • řada pacientů má symptomy deprese i po 6 měsících
• PSD ovlivňuje kvalitu života, negativně ovlivňuje postoj k rehabilitaci, prodlužuje dobu hospitalizace, vede k opožděnému návratu do zaměstnání a běžného života, zvyšuje riziko rekurence iCMP [Sibolt, 2013]
• PSD je navíc po určitém časovém období nezřídka asociována s těžším kognitivním deficitem [Kauhanen, 1999]
• PSD často bývá nerozpoznána a neléčena
  • dle odhadů je správně diagnostikována je 20% pacientů a pouze 10% je adekvátně léčeno
  • deprese je totiž často chápána pouze jako přirozená reakce na cévní příhodu a nikoliv jako samostatné onemocnění
  • někdy je důvodem obava z psychofarmak
  • je doporučen rutinní screening pomocí dotazníků    (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
• dalších poruchy nálady (spolu s depresí nebo izolovaně):
  • apatie (25-50%)
  • anxieta (25-50%)

Diferenciální diagnostika pseudodemence při depresi

• deprese nezřídka vede ke snížení kognitivní výkonnosti a může být zaměněna i za demenci (pseudodemence)
• určité charakteristiky v klinickém obraze i průběhu  onemocnění mohou sloužit jako vodítko k jejich vzájemnému odlišení (viz tab. 6)
• potvrzením správné diagnózy je pak úprava kognitivních funkcí při úspěšné terapii deprese

Patogeneze

• psychologický koncept
  • předpokládá, že deprese vzniká jako reakce na vlastní onemocnění, které je spojeno nezřídka s invalidizací
  • pro tuto koncepci hovoří i fakt, že obdobně se deprese vyskytují např. u kardiovaskulárních a nádorových onemocnění
• organický koncept
  • zdůrazňuje efekt postižení mozkových struktur a ovlivnění nejrůznějších neurotransmiterů (zejména serotoninu a katecholaminů)
  • tomu nasvědčuje skutečnost, že nebyla zjištěna jasná souvislost mezi tíží neurologického deficitu a přítomností deprese a dále, že deprese se častěji vyskytuje u pacientů s klinicky němými ischemickými lézemi (detekované pomocí CT nebo MR) než u pacientů bez těchto lézí
  • organický koncept zdůrazňuje význam postižení určitých anatomických struktur.  Dle některých autorů hraje důležitější roli léze levé hemisféry, zejména v prefrontální oblasti, jiní autoři existenci klinicko-topografické korelace popírají.

Otázka patogeneze není uspokojivě vyřešena.  PSD je ve skutečnosti nejspíše syndrom – u části pacientů je příčina organická, u některých reaktivní a u ostatních se oba faktory kombinují.  Klasifikace MKN 10 hovoří pouze o depresivní epizodě (lehké, středně těžké a těžké s nebo bez psychotických příznaků).

Diagnostika

• hlavní příznaky deprese dle klasifikace MKN 10 jsou shrnuty v tabulce
• podmínkou je, že tyto příznaky nejsou důsledkem přímého působení nějaké látky (léky, drogy) nebo medicínského stavu (např. hypofunkce štítné žlázy) a nelze je ani připisovat zármutku (např. ze ztráty blízké osoby apod.)
• základem diagnostiky je strukturovaný rozhovor (včetně objektivní anamnézy od příbuzných) s využitím škál, které umožňují kvantitativní hodnocení deprese a sledování průběhu onemocnění v čase
• pokud není možné depresi ani po vyšetření psychologem jednoznačně potvrdit nebo vyvrátit, je vždy indikován terapeutický pokus s antidepresivy

Terapie

• u menší části pacientů s PSD dochází ke spontánní remisi, i když nejsou léčeni
  • především deprese vzniklé v prvních 6 týdnech po CMP
• včasné a účinné terapeutické ovlivnění PSD může významným způsobem pozitivně ovlivnit průběh rekonvalescence, SSRI snižují dependeci, anxietu, depresi a zlepšují výsledný neurologický deficit  [Mead, 2012]
• není zatím známo, zda přináší benefit rutinní podání všem pacientů po CMP
  • kromě efektu na depresi a anxietu je zvažován antidestičkový účinek. Dle některých studí užívání SSRI sice snižuje riziko iCMP a IM, ale současně zvyšuje riziko major krvácení (HR 1.33) a zvyšuje mortalitu (HR 1.13)    [Mortensen, 2013]

• základem léčby jsou SSRI  + psychoterapie a časná a intenzivní rehabilitace  [Andersen,1994]   [Wiart, 200]   [Rasmussen,2003]
  • na úrovni neuronů CNS inhibují zpětné vychytávání serotoninu do nervových zakončení a tím zvyšují v synaptické štěrbině množství serotoninu, který působí na postsynaptické receptory
  • nevykazují žádnou nebo jen velmi malou afinitu vůči cholinergním, histaminergním a různým adrenergním a dopaminergním receptorům
  • antidepresivní účinek je možno očekávat teprve po 10-20denním podávání, pokud po 3 týdnech pacient neodpovídá na léčbu, je možné zvážit zvýšení dávky
  • antidepresivní léčba by měla trvat nejméně 6 měsíců
  • kontraindikace IMAO!