• spasticita po mozkové příhodě (PSS) je jedním z příznaků spojených s lézí centrálního (horního) motoneuronu; spolu s reziduální parézou se významně podílí na funkčním postižení
  • je charakterizována zvýšeným svalovým tonusem, který způsobuje ztuhlost a obtíže při pohybu
  • spasticita má tyto nežádoucí důsledy:
    • omezuje sebeobsluhu a způsobuje problémy při běžných denních činnostech (ADL)
    • může narušovat hygienu a ošetřovatelskou péči
    • způsobuje komplikace, jako jsou proleženiny, nepohodlí a bolest nebo kožní infekce
    • zpsůsobuje centrální bolest, bolest „zmrzlého ramene“ atd.
    • může vést ke kontrakturám nebo subluxacím, které omezují fyzikální terapii
      • kontraktura je definována jako snížená elasticita svalu, šlachy, vazu, kloubního pouzdra a kůže, která vede ke zvýšené odolnosti vůči pasivnímu protahování, podobně jako spasticita. Rozdíl mezi nimi však spočívá v tom, že kontraktury nyní nevykazují žádné změny závislé na rychlosti pohybu nebo poloze končetiny
  • typicky se rozvíjí v prvních třech měsících po cévní mozkové příhodě, s různou incidencí (~ 35 %; v literatuře je však uváděno poměrně široké rozmezí)   (Bochkezanian, 2018)  (Malhotra, 2011)
    • uváděná incidence a prevalence se značně liší v důsledku rozdílů v definici a klinickém hodnocení spasticity, jakož i rozdílů v závažnosti, lokalizaci a chronicitě CMP
  • pro maximální zlepšení funkčních výsledků je zásadní včasná a agresivní rehabilitační terapie; rehabilitační programy se obvykle zaměřují na posílení postižené končetiny, snížení spasticity a nácvik kompenzačních strategií

Definice a etiopatogeneze spasticity

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace

  • dělení podle lokalizace léze
    • mozková (kortikální, subkortikální, léze mozkového kmene)
    • míšní
  • podle distribuce spasticity:
    • fokální
    • multifokální
    • segmentální
    • hemispastický
    • paraspastická
      generalizovaná
  • podle závažnosti:
    • mírná (zvýšený tonus, nanejvýš mírné omezení rozsahu pohybu, mírné spasmy nebo klonus)
    • středně těžká (výraznější hypertonus, větší omezení rozsahu pohybu, možnost vzniku kontraktur, problémy při uvolňování stisku ruky, chůzi a otáčení na lůžku)
    • těžká (výrazný hypertonus a výrazné omezení rozsahu pohybu, kontraktury, problémy s pohybem, sezením)
  • spasticita by měla být hodnocena pomocí standardizovaných validovaných klinických hodnotících škál, jako je například modifikovaná Ashworthova škála (MAS).

Klinický obraz

  • v některých případech jsou projevy spasticity nenápadné, v jiných je svalový tonus zvýšený natolik, že vede až k imobilizaci kloubů
  • spasticita je charakterizována zvýšením odporu při pasivním protahování svalu a tento odpor se zvyšuje se zvyšující se rychlostí protahování
    • spasticita cerebrálního typu je obvykle fokální nebo multifokální, s větším podílem extenzorových spasmů, zejména na dolních končetinách
    • flexorových spazmů je méně a klonus je méně výrazný
  • současně se vyskytují další příznaky (pozitivní i negativní) centrální léze motoneuronu (viz tabulka)
    • paréza (obrna)
      • hlavní negativní projev syndromu centrálního motoneuronu a hlavní klinický projev, který si pacient uvědomuje
      • porucha svalové síly se pohybuje od mírné parézy až po plegii a je obvykle hlavní příčinou postižení pacienta
      • svalová síla a koordinace pohybů jsou rovněž oslabeny v důsledku ko-kontrakcí a spastické dystonie
    • hyperreflexie
    • spastická dystonie je na rozdíl od spasticity přítomna v klidovém stavu, kdy nedochází k volnímu pohybu; někdy se může snížit při dlouhodobém pasivním protahování
      • PSS obvykle vykazuje fokální nebo multifokální vzorec, typickým klinickým obrazem tzv. Wernicke‑ Mannovo držení – flekční spasticita prstů ruky s pronační flexí v lokti, addukcí paže a vnitřní rotací v rameni, na DK je charakteristická pronační spasticita bérce s ekvinózním, inverzním postavením planty
    • ko-kontrakce
    • synkineze atd.
  • škála svalového hypertonu – Modifikovaná škála podle Ashwortha
  • vyšetření rozsahu pohybu (goniometrie)
  • hodnocení soběstačnosti – test funkční nezávislosti (Barthelové index, mRS)
  • funkční hodnocení testované ergoterapeutem (Instrumental ADL)
  • škály hodnotící bolest – vizuální analogová škála bolesti (VAS)
  • skóre disability (Disability Assessment Score, DAS)
  • hodnocení kvality života – například zkrácený dotazník kvality života SF-36
Modifikovaná Ashworthova škála spasticity
0
svalový tonus nezvýšen
1 mírné zvýšení svalového tonu zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
1+ mírné zvýšení svalového tonu patrné po přibližně polovinu doby rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
2 výraznější zvýšení svalového tonu patrné v celém rozsahu pohybu, pasivní pohyb je však snadný
3 zřetelné zvýšený svalového tonu, pasivní pohyb obtížný
4 postižená část je v trvalém abnormální postavení (flexi či extenzi), pasivní pohyby obtížné do všech směrů

[Bohannon a Smith, 1986]

Horní končetina addukce paže
vnitřní rotace paže
flexe v lokti
pronace předloktí
flexe ruky
palec v dlani
sevřená pěst
„intrinsic plus hand“
Dolní končetina addukce stehna
flexe v kyčli
flexe bérce
extenze bérce
extenze nohy
inverze nohy
extenze palce
flexe prstů

Terapie

  • léčba pacientů se spasticitou po CMP musí být individualizována a vyžaduje multidisciplinární přístup (neurolog, RHB lékař, ortoped, fyzioterapeut, pečovatel)
  • v úvodu je nutné komplexní vyšetření a stanovení reálných cílů terapie
  • významným cílem je zlepšení funkce ruky  –  úchop, držení a manipulace s předměty
  • na dolní končetině může být určitá míra spasticity užitečná, neboť umožňuje stabilní stoj i při těžší paréze

Fyzioterapie

  • fyzioterapii a ergoterapii indikuje neurolog/rehabilitační lékař, který dále sleduje průběh rehabilitačního procesu
  • důležité je včasné zahájení individuálně zaměřené rehabilitace (od prvního dne) multidisciplinárním rehabilitačním týmem
  • cílem fyzioterapie je aktivně se podílet na obnovení pohyblivosti trupu a končetin, včetně nácviku chůze, prevence kontraktur, udržení kloubní pohyblivosti a fyziologické délky končetin
  • k podpoře správného funkčního postavení končetin lze použít ortotické pomůcky
  • ergoterapie začíná současně s fyzioterapií; ergoterapeuti spolupracují s fyzioterapeuty a pacienty na vytvoření plánu specifického tréninku jemné motoriky na základě funkční senzomotorické terapie. Posuzují a trénují také soběstačnost v činnostech, jako je mobilita na lůžku, přesuny, vertikalizace, oblékání, osobní hygiena, orientace, komunikace a spolupráce.

Perorální medikace

  • perorální medikamentózní léčba (v kombinaci s rehabilitací) stojí na prvním místě u nemocných s generalizovanou spasticitou
  • u fokální spasticity po CMP není dlouhodobá perorální myorelaxační léčba indikována vůbec nebo má jen omezený význam
  • přehled medikace
    • baclofen
      • postupně titrovat : 3 dny 2-3x 5 mg , poté 3 dny 3×10 mg, dále pak ev. á 3 dny 3×15 mg a nakonec 3x20mg
      • maximální denní dávka ≤ 100 mg
    • tizanidin
      • iniciální dávka 2 mg 2xdenně , maximální denní dávka je 36 mg
    • muscoril

Botulotoxin (BoNT)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • botulinové neurotoxiny (BoNT) působí na nervosvalovém spojení tak, že inhibují uvolňování acetylcholinu, neurotransmiteru nezbytného pro svalovou kontrakci
  • BoNT se s vysokou afinitou vážou na presynaptické neurony a toxin je poté internalizován do buňky mechanismem endocytózy
  • po vstupu dovnitř toxin štěpí specifické proteiny SNARE (např. SNAP-25, VAMP/synaptobrevin), čímž naruší fúzi vezikul obsahujících acetylcholin s presynaptickou membránou zprostředkovanou SNARE
  • v důsledku toho je inhibováno uvolňování acetylcholinu, což vede ke snížení neurotransmise na nervosvalovém spojení
  • axon je nicméně schopen regenerovat proteiny SNARE, což umožňuje obnovení uvolňování neurotransmiteru (acetylcholinu) do synaptické štěrbiny
  • následně se obnoví nervosvalový přenos, což vede k obnovení svalové funkce
  • klinický účinek aplikace BoNT se dostaví po několika dnech, s maximálním účinkem po 3-4 týdnech a odeznívá za 3-4 měsíce. Proto většina pacientů vyžaduje opakovanou aplikaci BoNT, přičemž se doporučuje alespoň tříměsíční interval mezi jednotlivými sezeními
Mechanismus účinku botulotoxinu

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ostatní lokální terapie

Intratekální aplikace baclofenu

  • tato léčba je považována za velmi účinnou metodu pro snížení svalového hypertonu, snížení frekvence bolestivých svalových křečí a zlepšení celkové kvality života

Neurochirurgická a ortopedická léčba

  • přerušení DREZ (Dorsal Root Entry Zone)
    • chirurgické přerušení aferentních vláken vstupní zóny zadního míšního kořene u nemocných s fokální spasticitou nohy a méně často ruky provázené chronickou bolestí. Tato indikace je velmi řídká
  • transfer šlach ruky nebo nohy

Monitorace terapie

  • léčba BoNT je součastí komplexní systematické péče o pacienty se spasticitou v důsledku CMP
  • efekt terapie pravidelně hodnotíme