ISCHEMICKÉ CMP / ETIOPATOGENEZE / VASKULITIDY

Neuroborrelióza

Vloženo 20.1.2020 , poslední aktualizace 01.03.2020

EFNS guidelines on the diagnosis and management
of European Lyme neuroborreliosis (LNB)

Kauzální vztah mezi CMP a neuroborreliózou je velmi sporný!  I v případě prokázané borreliózy nutno  vyloučit jinou etiologii CMP.

Úvod

  • Lymeská borrelióza je nejčastější antropozoonózou s přírodní ohniskovostí ve střední Evropě, vektorem borrelií je klíště Ixodes ricinus, v ČR infikováno 5-30% klíšťat
  • klíšťata, larvy a nymfy se vyskytují v lesnatých oblastech, lesoparcích i předměstských zahradách od března do půli listopadu.
  • k přenosu borrelií dochází slinami klíšťat obvykle do 24 ho­din po přisátí.
    • riziko vzniku klinicky manifestní Lymeské borreliózy je po přisátí klištěte infikovaného borreliemi přibližně 2%.
    • přisátí klíštěte uvádí cca 50% nemocných
  • B.burgdorferi (BB), Borrelia garini (BG) a Borrelia afzelii (BA) patří s dalšími borreliemi do řádu Spirochetales
    • u nás hrají nejdůležitější roli kmeny Borrelia afzelii a ga­rini.
    • spolu s leptospirami a treponemami tvoří čeleď Treponamataceae, v Evropě převažují borrelia burgdorferi sensu lato (BG a BA), v USA borrelia burgdorferi sensu stricto
  • přisátá klíšťata co nejrychleji odstranit, nejlépe pinzetou či klíšťkami
  • klíště neodstraňovat nechráněnými prsty, ideálně použít gumové rukavice
  • na klíště netlačít, odstraňova ho viklavým pohybem ze strany na stranu a mírným tahem.
  • krouživý pohyb je nevhodný, stejně tak užití olejů či mastných krémů
  • vhodné je naopak potření Jodisolem či Ajatinem
  • po odstranění klíštěte ošetřit místo desinfekčním prostředkem či atb mastí

Patogeneze

K poškození tkání dochází při borreliose:

Přímým působením borrelií 

  • přímý cytotoxický účinek je prokazatelný u erythema chronicum migrans (ECM) a dalších kožních afekcí, u synovitid, artritid, myokarditid a en­dokarditid.

Autoimunními ději

  • důležité především u neuroborreliózy, též však u myokarditidy, akrodermatitidy
  • zprostředkovány autoimunním působením T lymfocytů proti neu­ronům a gliálním buňkám nervového systému
  • významné jsou i zkřížené reakce protiborreliových Pl s bb myelinových pochev a neuroglií

Vaskulitida

  • v míšních kořenech, periferních nervech i ve svalech
  • postižení CNS??

Neuroborrelióza a CMP

  • kauzální vztah neuroborreliózy a iCMP je nejistý  [Garkowski, 2017]
  • problémem je i samotná diagnostika neuroborreliózy (problém senzitivity a specifity protilátek v séru,  odlišení chronické choroby od reziduálních titrů po předchozí infekci atd)
klinická a/nebo radiologická cerebrovaskulární manifestace LNB
(iCMP / TIA, vzácně ICH nebo trombosa splavů)
+
potvrzení lymské neuroborreliózy (např. dle EFNS guidelines)
+
vyloučení jiné etiologie CMP (vč. jiných vaskulitid!!)

Klinický obraz

Časné lokalizované stádium

  • mikroorganismy se nejprve pomnoží v kůži, jde o lokalizovanou odpověď
  • nejtypičtějším projevem je erytema migrans (EM) – anulární erytém se zvýrazněnými okraji , objevuje se do 5 týdnů (nejčastěji do 1 týdne) po přisátí klíštěte
  • celkové příznaky (subfebrilie, únava, malátnost, bolesti svalů a kloubů, event. regionální lymfadenopatie)
Erythema chronicum migrans

Disseminované stadium

Časné disseminované stadium (2-12 týdnů)
Neurologické projevy

  • Bannwarthův syndrom (meningomyeloradiculitis)
  • dyskinetické syndromy
  • encefalomyelitida
  • kraniální neuritis (II, III, IV,VI, VII, VIII)
  • myositidy, polyneuritidy, radikulitidy
  • pseudotumor cerebri
Interní projevy
  • arytmie,kardiomyopatie
  • hepatitidy
  • nefritidy
Kožní projevy
  • pozdní výsev ECM
  • lymfadenosis benigna cutis
  • lymfadenopatia regionalis
ORL projevy
  • kochleární léze, tinnitus
  • léze labyrintu (vertigo)
  • dysfonie
Pozdní disseminované stadium (> 6 měsíců)
 Neurologické projevy
  • atroficko-degenerativní procesy NS, demence
  • migrenosní cefalgie
  • epi syndrom
  • chronická progresivní encefalomyelitida
  • chronické asymetrické neuritidy
  • chronické radikulopatie
  • multifokální léze NS – MS like
  • myasteniformní stavy, únavový syndrom
  • pseudoneurastenické stavy
 Interní projevy
  • hepatopatie chronické
  • kardiomyopatie, arytmie
  • imunodeficience
Revmatologické projevy
  • polyartritidy
  • fibromyalgie
  • recidivující monoartritidy

Kožní projevy

  • acrodermatitis chron. atrophicans
  • scleroderma
  • morphea

Diagnostika

Serologické vyšetření

  • protilátky proti BB, BG, BA (ELISA + ev. konfirmace Western blotem) v séru a likvoru
    • nízká senzitivita v první týdnech
    • pozitivita nemusí znamenat přítomnost bakterií v organismu – může svědčit pouze o kontaktu nemocného s antigenem infekčního agens, které vedlo k následné protilátkové odpovědi.

PCR

  • v séru a hlavně v likvoru řada falešně pozitivních i negativních výsledků
  • lze ev. použít v časném stadiu kdy není protilátková odpověď a dále u imunosuprimovaných jedinců
  • vyšetření není doporučeno u pozdních stádií
  • vyšší senzitivita v synoviální tekutině u artritidy

Likvorologické vyšetření

  • biochemie + cytologie (kvantitativní i kvalitativní)
    • lymfocytární pleocytóza, typicky kolem 10-1000 / mm3 elementů
    • normální nález bývá u neuroborreliózy vzácný
  • průkaz specifických protilátek + posouzení intrathekální syntézy
    • problémem je nízká senzitivita v časném stadiu a naopak jejich přetrvávání i po vyléčení
  • elektronový mikroskop (ELM)  – nízká senzitivita/ specifita

Zobrazovací a další pomocná vyšetření

  • MR    Neuroborrelióza

  • CT (většinou nález v normě)
  • EMG, EP, EEG
  • např Holter EKG, ECHO srdce apod
  • punkce kloubů, biopsie kožní

Terapie

Lokalizované stadium

doxycyklin 2x 100 mg  resp. 4 mg/kg/d  14 dní
amoxicilin 3x 0,5-1g /d    14 dní
azitromycin 1x 500 mg (první den 1000 mg)    10-14 dní

Disseminované stadium

Časné disseminované stadium – časná LNB  (atb terapie 14 dní)

ceftriaxon 1 x 2 g i.v., i.m.
(50-75 mg/kg a den*)
doxycyklin 200-400 mg denně p.o.
(u dětí nad 8 let 4-8 mg/kg a den*)
cefotaxim 3 x 2 g i.v. (150-200 mg/kg a den*)
penicilin G 4 x 5 mil. j.
(200.000-400.000 j./kg a den*)

U postižení PNS a kraniálních nervů je dle EFNS guidelines p.o. Doxycyklin stejně účinný jako i.v. ceftriaxon. U postižení CNS preferovat Ceftriaxon i.v.

Pozdní neuroborrelióza (21-28 dní)

ceftriaxon (LENDACIN, ROCEPHIN) inf ev i.m.
 1x 2g/d 
doxycyklin (DOXYBENE)  (u léze PNS je alternativou ceftriaxonu)
 200 denně p.o.

Post-Lyme disease syndrom (PLDS)

  • subj obtíže (únava, bolesti kloubů a svalů, kognitivní poruchy, parestézie)  trvající > 6 měsíců po standradním přeléčení neuroborreliózy
  • vyloučit recidující či perzistující infekci
  • u vlastní PLDS prolongovaná atb terapie nemá efekt