OBECNÉ POSTUPY
Poruchy vědomí I – definice, klinické vyšetření
Vloženo 28.05.2020, poslední aktualizace 02.05.2022
Obsah
Definice vědomí
- stav, kdy jedinec si plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí, je schopen přijímat a zpracovávat podněty, jednat dle své vůle a reagovat adekvátně na vnitřní a vnější podněty
- odchylky od tohoto stavu označujeme jako poruchu vědomí
U vědomí vždy hodnotíme 3 složky:
- vigilitu (bdělost – „arousal“)
- luciditu (jasnost – „awareness“)
- pozornost („attention“)
Vědomí a bdělost jsou vázány na normální funkce kortexu a mezencefalo-diencefalické retikulární formace (RF) s její ascendentní projekcí.
- anatomický substrát normální aktivace (arousal) spočívá v ascendentním aktivačním systému retikulární formace (ARAS) a jeho projekcích do kortexu
- hlavní součástí je vlastní retikulární formace (RF)
- rozprostírá se periakvaduktálně a táhne se od hypotalamu až do pontu
- její dorzální projekce vedou oboustranně přes intralaminární jádra talamu do hemisferálního kortexu
- svazky ležící více ventrálně vedou přímo k bazálním částem předního mozku
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klasifikace poruch vědomí
Kvalitativní porucha vědomí
- porucha lucidity a pozornosti při intaktní bdělosti
Kvantitativní porucha vědomí
- alterována je bdělost (vigilita) – somnolence, sopor, semikoma, koma
- fyziologickým stavem se sníženou bdělostí je spánek
Poruchy se mohou navzájem kombinovat.
Vyšetření pacienta s poruchou vědomí
Prioritou je přežití pacienta, proto terapie zaměřená na zachování či obnovení vitálních funkcí začíná okamžitě. Je nezbytné okamžité zajištění žilního přístupu a zavedení močového katetru, u rizikového nemocného v komatu je nutné zajištění volných dýchacích cest OTI a zavedení NGS. U traumatické léze stabilizovat C páteř.
Všeobecné vyšetření
Zhodnocení respirace
- jsou-li známky dechové nedostatečnosti je nutno rychle rozhodnout, zda je porucha v horních dýchacích cestách (sekret, zapadlý jazyk) a nemocný potřebuje airway, nebo zda je porucha takového charakteru, že vyžaduje intubaci a řízenou ventilaci
- součástí vstupního hodnocení pacienta je vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) z arteriální krve a při hypoxémii (Pa02 < 9 kPa), při nízké saturaci 02 pod 92% nebo při hyperkapnii (PaC02 > 6,5 kPa) je nutno zvolit adekvátní opatření
- u bezvědomí neotálet s intubací, která zajistí kvalitní ventilaci a umožní bezpečný další transport nemocného a provedení nutných vyšetření, jako RTG, CT, AG apod., bez rizika aspirace nebo respirační insuficience
- nimcéně intubovaný, ventilovaný, relaxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny komatu, k zjištění lateralizace a ev. odlišení infra- a supratentoriální lokalizace léze
Zhodnocení krevního tlaku
- hypotenze nemocného ohrožuje daleko více než hypertenze, a proto je nutno hypotenzi řešit jako extrémní riziko okamžitě
- při poklesu systolického tlaku < 60 mmHg se ztrácí schopnost autoregulace mozkového průtoku, u hypertoniků je kritická hodnota vyšší
- základním opatřením u hypotenze je rychlé podání volumexpandérů a sympatomimetik
- dekompenzovaná hypertenze může být např. příčinou hypertenzní encefalopatie nebo naopak vzniká jako reakce na vzestup intakraniálního tlaku (Cushingův reflex, současně i bradykardie) nebo jako stresová reakce u mozkového infarktu, SAK apod.
Zhodnocení srdeční činnosti
- vstupní EKG, následuje kontinuální EKG monitorace
- těžší arytmie může být příčinou kómatu nebo směrovat k etiologii (embolická cévní příhoda), může ale také být sekundární
- závažné arytmie vyžadují okamžitou léčbu.
- bradykardie vzniká u nitrolební hypertenze, srdečních převodních bloků či působením některých toxinů a léků (beta-blokátory)
- tachykardie je přítomna u hypovolémie, hypertyreózy, horečky, anémie a rovněž vzniká působením některých toxinů a léků (kokain, anticholinergika).
Jsou-li vitálním funkce neporušeny či stabilizovány, lze přistoupit k dalšímu podrobnějšímu vyšetření nemocného.
Nezbytnou součástí vyšetření nemocného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakteru objektivní anamnézy. Anamnestické údaje jsou zásadní pro odhalení intoxikací, traumat, komplikací některých onemocnění či stavů (diabetes mellitus, chronický alkoholismus, nežádoucí účinky léků, rizikové faktory cévní mozkové příhody, závažné infekce či možnost infekční nákazy, onemocnění či selhávání srdce a dalších důležitých orgánů, malignita, psychiatrické onemocnění aj.)
- informace z místa, odkud byl pacient přivezen:
- v jaké poloze byl nalezen
- zda byl oblečen
- jaké léky byly v jeho okolí (možnost intoxikace)
- úraz?
- údaje od příbuzných či známých:
- předchozí onemocnění, alergie, farmakologická anamnéza
- abusus alkoholu, léků, drog
- předchozí onemocnění, alergie, farmakologická anamnéza
- zhodnocení dynamiky poruchy vědomí a neurologického postižení
- náhlý vznik u vaskulárních příhod
- pozvolný rozvoj u většiny toxických či metabolických encefalopatií
- obtíže v předchorobí:
- bolesti hlavy (ICH, SAK, hypertenzní encefalopatie)
- bolesti na hrudi u aneuryzmatu aorty či infarktu myokardu
- nauzea a zvracení u otrav apod.
Krevní tlak a puls viz výše
Teplota
- Hypertermie
- může být především známkou neuroinfekce. Normální teplota však infekci nevylučuje, zejména u imunosuprimovaných jedinců a metabolických či endokrinních abnormalit (urémie, hypotyreóza)
- hypertermie centrálního původu je vzácná a bývá přítomna u subarachnoidálního krvácení či hypothalamických lézí
- u kmenových lézí se může vyskytnout třesavka bez pocení
- hypertermie může být přítomna rovněž u úpalu, tyreotoxické krize, maligní hypertermie, neuroleptického maligního syndromu a intoxikace některými léky (atropin a další anticholinergika).
- Hypotermie vede sama o sobě k alteraci vědomí až k izoelektrickému EEG záznamu.
- příčinou může být zevní prochlazení či metabolická porucha, méně často hypotenze a vazokonstrikce, hypotyreóza, hypopituitarismus, intoxikace barbituráty.
- hypotermie bývá vzácně způsobena i lézí zadního hypothalamu.
Habitus
- u kachexie lze předpokládat chronické onemocnění, nejčastěji maligní povahy.
- obezní pacient má často cukrovku či hypertenzi
- specifické změny habitu ukazují na některé endo-krinopatie (cushingoidní habitus) či chronický alkoholismus
Kožní změny
- vpichy po jehle (intravenózní aplikace drog)
- edém víček (renální selhání)
- bledá kůže (anémie)
- zvýšená pigmentace (porfyrie, Addisonova nemoc, diseminovaný melanom)
- generalizovaná cyanóza (hypoxie, intoxikace CO2)
- třešňově červené zbarvení (intoxikace CO), šedomodré zbarvení (intoxikace methemoglobinem)
- lokalizovaná cyanóza svědčí pro vícečetné arteriální emboly či vaskulitidu
- Ikterus (hepatální dysfunkce či hemolytická anémie)
- petechie (DIC, trombocytopenická purpura, NÚ léků, meningokoková sepse)
- Kaposiho sarkom, anogenitální herpetické leze či ústní kandidóza mohou svědčit pro syndrom AIDS.
- pavoučkovité névy, ztráta pubického ochlupení a ochlupení v axile, gynekomastié jsou projevy jaterní cirhosy
Vyšetření dutiny ústní
- zjistit, zda nemocný má zubní náhrady, ty hned odstranit
- pokousaný jazyk je známkou proběhlého epi paroxysmu
- hypertrofie dásní (možný projev terapie hydantoináty)
Fetor ex ore
- typický zápach z úst může pomoci odhalit alkoholovou intoxikaci, diabetickou ketoacidózu (aceton), urémii (rybí zápach) a hepatální encefalopatii (hnilobný zápach).
Meningeální příznaky → viz zde
- přítomny u neuroinfekce, subarachnoidálního krvácení, tumorózní meningopatie, zvýšeného nitrolebního tlaku či tonzilární herniace.
Fyzikální vyšetření
- vyšetření břicha prokáže hepatomegalii, splenomegalii, rezistenci v břiše, ascites, défense musculaire a retenci moči
- pátrat po známkách flebotrombosy DKK (plicní embolie) a edémech při srdečním selhávání
- vyšetřením prsů u žen, varlat u mužů a vyšetřením per rectum lze odhalit primární malignitu
- generalizovaná lymfadenopatie může být známkou malignity, infekce (včetně AIDS), zánětlivého onemocnění pojiva, sarkoidózy a dalších celkových onemocnění
- orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. Srdeční šelest může svědčit pro vrozenou či revmatickou srdeční vadu, myxom či bakteriální endokarditidu
- překrvení spojivek bývá u maligní arteriální hypertenze či u srdečního městnání
- zvýšené pocení bývá u arteriální hypertenze a hypoglykémie, suchá a teplá kůže u úžehu a intoxikace anticholinergiky
Další příznaky
- zvracení (nitrolební hypertenze, intoxikace či metabolické poruchy)
- pomočení, pokálení a pokousáni jazyka mohou být následkem proběhlého epileptického záchvat
- známky traumatu – brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. mastoideus (battle sign) u fraktury pyramidy, jiná kožní pranění , likvorea, krvácení z nosu, úst.
- pátrat po známkách předchozích operací
Neurologické vyšetření
Kmenové reflexy jsou nepodmíněné reflexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spolupráci nemocného. Odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum), dle jejich výbavnosti či nevýbavnosti lze usuzovat na postiženou etáž. Současně slouží i k posouzení vývoje syndromu kranio-kaudální deteriorace (SKKD) při progresi supratentoriálních lézí i k odlišení unifokální primární kmenové léze.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- v případě zachování spontánní hybnosti a spolupráce nemocného v somnolenci hodnotíme hybnost běžným způsobem
- při nespolupráci posuzujeme charakter a rozsah spontánní hybnosti, pokud je zachována (zejména její cílenost či necílenost, rozsah, symetrii) a testujeme motorickou reakci na bolestivé podněty
- u soporu a komatu lze hodnotit pouze svalový tonus a moorickou odezvu na bolestivou či jinou stimulaci, která má obvykle charakter stereotypních necílených reakci – tzv. posturální reaktivita
- hodnocení má cenu při určování úrovně lézí axiálních struktur
- i když motorická reaktivita na algické podněty je určující v rozlišení soporu, semikomatu a komatu, nelze ji bezprostředně korelovat s hloubkou vědomí.
- ve všech stadiích somnolence bývá tonus a posturální reaktivita normální
- někdy v somnolenci, ale hlavně v soporu a event. v semikomatu se objevuje tzv. paratonie neboli paratonická rigidita, u lézí pyramidových či proprioceptivních drah bývá přítomna svalová hypotonie
- v komatu nastupuje rigidita dekortikační a decerebrační
- v dalším průběhu při přechodu do hlubokého komatu se objevují a prodlužují periody hypotonie, v hlubokém komatu je přítomna povšechná hypotonie s posturální areaktivitou
V klasickém pojetí vzniká decerebrační syndrom funkční separací mozkového kmene z inhibičních vlivů korových a podkorových. Jednotlivé obrazy decerebračního syndromu jsou důsledkem maximálního postiženi motorických systémů v určitých úrovních kranio-kaudální neurální osy. Z tohoto hlediska lze rozeznávat čtyři typy komplexního decerebračního syndromu v následujícím rostro-kaudálním pořadí:
- dekortikační rigidita
- je vyznačena převažující aktivitou flexorů horních končetin a trvalou aktivitou extenzorů dolních končetin s klinicky manifestní pomalou trojflexí a addukcí horních končetin a extenzí dolních končetin.
- fragmentovaný obraz, projevující se pouze jednostrannou stereotypní flexí předloktí, má stejnou lokalizační cenu, rozsah léze je však obvykle menší.
- svědčí pro dysfunkci mozkových hemisfér (oblast diencefalická či kortiko-subkortikální)
- mortalita 50-55%
- decerebrační rigidita
- více či méně kontinuální aktivita antigravitačního svalstva, rovnoměrně vyjádřená ve svalech horních a dolních končetin, manifestující se extenzním držením končetin, trismem, a případně opistotonem
- rudimentární a fragmentované obrazy se projevují krátkodobým a nevýrazným extenzním postavením končetin nebo hlavy či trupu, spontánní a evokovanou unilaterální decerebrační rigiditou nebo kombinovanou (diagonální) rigiditou se semidecerebračním držením jedné poloviny těla a semidekortikačním držením končetin na druhé straně
- smíšená decerebrační rigidita (obrácený decerebrační syndrom)
- je charakterizována extenzním držením horních končetin a chabostí nebo flekčním držením jedné či obou dolních končetin, abdukovaných v kyčli
- je důsledkem léze pontinního tegmenta, především vestibulárních jader, zvláště Deitersova, a vestibulospinálních drah, které facilitují ipsilaterální motoneurony extenzorů
- vyskytuje se nejčastěji u primárních pontinních lézí, především hemoragií a okluzívních infarktů a. basilaris
- fatální prognóza
- generalizovaná atonie (flakcidita)
- atonie s posturální areaktivitou vzniká supresí centrálních motorických mechanismů v ponto-bulbární retikulární formaci
- nutno vyloučit míšní lézi
Typ odpovědi | Oblast léze | Mortalita |
Dekortikační rigidita | diencefalon a oblast kortiko-subkortikální | 50% |
Decerebrační rigidita | dicencefalon a horní kmen | 85% |
Smíšená decerebrační rigidita | pons | 100% |
Generalizovaná atonie | pontobulbární oblast | 100% |
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostické metody
Laboratorní vyšetření
- krevní odběry nemusí být v případě strukturální léze natolik rozsáhlá jako při metabolických nebo toxických poruchách
- metabolické poruchy odhalené při klinickém vyšetření nebo laboratorní analýzou by měly být pečlivě korigovány. Týká se to zejména hypoglykemie, hypoxie, hypotermie nebo hypertermie, hyperkapnie, alkalózy a acidózy, stejně jako poruch elektrolytů a osmolality
CT / MR mozku
- CT/MR mozku – průkaz nebo vyloučení strukturální mozkové léze nebo intrakraniální expanze
- MR je pro zobrazení mozkové patologie citlivější než CT
- průkaz metabolické poruchy nevylučuje strukturální lézi mozku – často se metabolické mozkové léze rozvíjejí jako nepřímý důsledek strukturálního poškození mozku
Lumbální punkce
- infekce
- SAK
- tumorózní meningopatie
EKG
- detekce arytmií a koronární ischemie
- nespecifické změny v rámci iontových dysbalancí či dysfunkce štítné žlázy
EEG a EP
EEG
- vyloučí NCSE
- pomůže zhodnotit závažnost toxicko-metabolické encefalopatie
- význam prognostický
Evokované potenciály
- somatosenzorické evokované odpovědi (SEP) a akustické evokované odpovědi (BAEP) testují specifické dráhy centrálního nervstva a části kortexu
- méně ovlivněny sedativy než EEG – hodí se pro monitorování a prognózování u relaxovaných, tlumených a komatózních pacientů (např. po traumatu nebo anoxii)
- výbavnost nezaručuje příznivou prognózu