• antikoagulační terapie je vždy spojena s vyšším rizikem krvácení, antiagregace ale není její bezpečnou a účinnou náhradou  Srovnání rizika krvácení apixabanu a ASA (studie AVERROES)
  • k individuálnímu posouzení rizika krvácení lze využít škály (viz níže)
  • vždy zvažovat risk-benefit terapie
  • riziko krvácení (hlavně intrakraniální) : NOAK < warfarin

Etiopatogeneze

  • antikoagulancia nezpůsobují, ale potencují vzniklé krvácení (vyšší pravděpodobnost klinicky závažného krvácení, větší rozsah hematomu apod)
  • vlastní příčina krvácení je různá   → viz zde
    • ruptura arteriolopatické tepny při hypertenzi
    • krvácení v důsledku cévní malformace
    • cerebrální amyloidní angiopatie (CAA)
    • trauma
    • invaze tumoru
    • sepse
    • prokrvácení ischemie apod
  • nicméně screening na okultní krvácení nebo na CMBs není součástí rutinních postupů před nasazením AK

Rizikové faktory

  • ovlivnitelné
    • krevní tlak
    • lékové interakce
    • správná dávka antikoagulancia (např. s ohledem na hmotnost nebo ledvinné fce)
  • neovlivnitelné (věk, rasa, komorbidity)

Typ a dávka antikoagulancia

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Timing antikoagulace

  • zdá se, že riziko je nejvyšší do 3 měsíců od nasazení, nezávisle na indikaci
  • v.s dojde k demaskování subklinického krvácení

Charakteristiky pacienta

  • vyšší věk je spojen s vyšším rizikem krvácení, není ale důvodem k nezahájení terapie
    • pouze redukce dávky NOAK ve věku ≥ 75-80 let (viz jednotlivé preparáty)
  • rasa – vyšší riziko u asiatů, hispánců a černochů

Předchozí krvácení

  • předchozí krvácení může zvyšovat riziko opakování
  • nutné indviduální posouzení, většinou je však znovunasazení AK terapie možné a je spojeno s nižší mortalitou  [Witt, 2018]
    • riziko GI krvácení lze posoudit dle endoskopických nálezů
    • riziko IC krvácení záleží na etiologii a kompenzaci ovlivnitelných rizikových faktorů
    • pooperační krvácení je transientní
  • timing antikoagulace viz zde

Komorbidity

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Trombocytopenie a trombocytopatie

Trombocytopenie a koagulační poruchy
  • trombocytopenie ≥ 50 není kontraindikací AK terapie, u nižších hodnot záleží na příčině a zhodnocení risk-benefit
  • hemofilie –  některé typy jsou spojeny i  s vyšším rizikem trombózy – nutná konzultace hematologa
Trombocytopatie polékové
  • kombinace antikoagulace a léků ovlivňujících destičky zvyšuje riziko krvácení, ale za některých okolností je indikována
    • po koronárních intervencích – např. dabigatran + clopidogrel
    • u ischemických CMP byl prokázán benefit low dose rivaroxabanu 2×2.5 mg + ASA 100mg (studie COMPASS) oproti samotné ASA
  • nekombinovat s NSAID

Další specifické rizikové faktory

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Škály k určení rizika krvácení

HAS-BLED
 HAS-BLED score
Hypertensionhypertenze (TKs ≥ 160mmHg)1
Abnormalabnormální jaterní/renální funkce*1-2
Strokepředchozí CMP1
Bleeding
krvácivé projevy
1
Labile INRkolísající INR1
Elderlyvěk ≥ 65 let1
Drugsléky a alkohol**1-2
*  abnormální hepatální funkce – ALT/AST >3x norma, bili > 2x norma, abnormální ledvinné funkce – hemodialýza nebo Cr > 200umol/l
**  antiagregace, NSF
HAS-BLED
score
Pisters et al
roční riziko ICH
Lip et al
roční riziko ICH
01.1%0.9%
11%3.4%
21.9%4.1%
33.7%5.8%
48.7%8.9%
512.5%9.1 %
pro vyšší skóre není dostatek dat

Skóre ≥ 3 je spojeno s vyšším rizikem závažných krvácení, jsou vhodné častější kontroly a větší opatrnost při indikaci antikoagulační terapie

ORBIT

Ve srovnání s ostatními škálami vychází jeho predikce rizika hemoragie nejlépe [Hilkens, 2017]

  Older – vyšší věk ( >75 let)1
  Redukovaný Hg  (muži <13g/dl a Hct < 40%, ženy <12g/dl a Hct < 36% )2
  Bleeding2
  Insuficience ledvin  (GFR < 60 ml/min/1.73 m2)1
  Treatment with antiplatelets1
  Maximum bodů7
  Skóre 0–2 nízké riziko ~ 2.4 %/rok
  Skóre 3 střední riziko ~ 4.7 %/rok
  Skóre ≥ 4 vysoké riziko ~ 8.1 %/rok
HEMORR2HAGES
Hepatic / renal disease
1
Ethanol1
Malignancy1
Older age (>75 years)1
Reduced platelet count or function, including aspirin therapy1
Re-bleeding risk (history of prior bleed)2
Hypertension1
Anemia1
Genetic factors1
Excessive fall risk1
Stroke1
Maximum bodů12
Roční riziko krvácení
Skóre 0  ~ 1.9 %/rok
Skóre 1  ~ 2.5 %/rok
Skóre 2 ~ 5.3 %/rok
Skóre 3 ~ 8.4 %/rok
Skóre 4 ~ 10.4 %/rok
Skóre ≥ 5 ~ 12.3 %/rok

Snížení rizika krvácení

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.