DOPLŇKY

Anatomie mozkových tepen

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 10.05.2020

→ anatomické variety extra- a intrakraniálních tepen viz zde

Extrakraniální tepny

K extrakraniálním mozkovým tepnám patří:

tr. brachiocephalicus
proximální úseky a. subclavia po odstup a. vertebralis
a. carotis communis
a. carotis interna a externa
a. vertebralis od odstupu z a. subclavia až po bázi lebeční

A.carotis communis	6-7 mm
A.carotis interna	4-5.2 mm
A.vertebralis	3-4 mm
A.ophtalmica	1 mm

Přední cirkulace

a.carotis communis (ACC) vpravo odstupuje z tr.brachiocephalicus ve výši sternoklavikulárního skloubení) , levá ACC přímo z oblouku
- někdy je přítomen společný odstup obou tepen
ACC se nejčastěji v úrovni C4 (může ale být v rozsahu C3-C6) větví na
- a.carotis interna (ACI)
- a.carotis externa (ACE)
v oblasti bifurkace se ACI rozšiřuje (bulbus)
ACI (šíře 4-5.2 mm) většinou leží dorsolaterálně od ACE a vstupuje do lebky cestou canalis caroticus, který se nachází anteromediálně od foramen jugulare

ACE má většinou 8 větví
- ventrální
  - a.thyreoidea superior
  - a.lingualis
  - a.facialis
- dorsální
  - a. occipitalis
  - a.auricularis posterior
- mediální větev
  - a.pharyngea ascendens
- konečné větve
  - a.maxillaris
  - a.temp. superficialis
větve ACE usnadní odlišení ACi od ACE

Zadní cirkulace

a.subclavia odstupuje vpravo z tr.brachiocephalicus, vlevo z aorty, toky jsou trifazické, rezistenční
a.vertebralis (AV) odstupuje z a.subclavia (ASCL)
- v 5% odstupuje AV vlevo přímo z aortálního oblouku
častá je dominance AV vlevo s pravostrannou hypoplazií
extrakraniální úseky
- V0 – odstup
- V1 (preforaminální úsek) – úsek před vstupem do foramen transversus (nejčastěji C6)
- V2 – intraforaminální úsek
- V3 – atlasová klička (C2-dura)

Intrakraniální tepny

Přední cirkulace

Arteria carotis interna (ACI)

pars cervicalis – extrakraniální úsek
do dutiny lební vstupuje ACI prostřednictvím canalis caroticus
v os petrosum (pars petrosa) probíhá tepna mediálně
- vydává drobné větve pro sliznici středoušní dutiny (aa. caroticotympanicae)
nad foramen lacerum je průběh tepny vertikálně vzhůru (sfenoidální část – C5)
v dalším průběhu se stáčí frontálně (kavernózní část – C4)
- vydává několik drobných větví, které zásobují hypofýzu (aa.hypophysiales), ganglion n.trigemini a okolní části pleny mozkové (r.meningeus)
pod processus clinoideus anterior se stáčí dorsálně část (C3)
v úseku C 2-3 odstupuje a.ophthalmica, která vniká do orbity spolu s n.opticus přes canalis opticus
pod zrakovým nervem jde ACI do subarachnoidálního prostoru (C2)
distálně v úseku C1-2 odstupuje ACoP a nad ní a.choroidea anterior (může odstupovat až z ACM)
terminální úsek (C1) probíhá posterolaterálně a dělí se na dvě tepny – a. cerebri anterior (ACA) a a.cerebri media (ACM)

Arteria cerebri media (ACM)

od odstupu z ACI probíhá ACM (úsek M1) podél zadního okraje ala minor ossis sphenoidalis, kříží substantia perforata anterior a vstupuje do fossa cerebri lateralis a na její spodině se vějiřovitě rozpadá na své konečné větve (úsek M2)
- k substantia perforata anterior vydává aa.centrales anteriores, které zásobují přední část thalamu, capsula interna a basálních ganglií (aa.thalamostriatae)
- před vstupem do fossa cerebri lateralis se a. cerebri media spojuje s a.communicans posterior z a.cerebri posterior
typicky se M1 úsek dělí na dvě M2 větve, kdy horní zásobuje frontální lalok a dolní temporální lalok. Parietální lalok pak zásobuje silnější či dominantnější z obou M2 větví
- kromě 2 symetrických větví se objevují varianty s dominancí horní nebo dolní větve, ev. lze detekovat 3 nebo 4 větve (< 10%)
větve M2 segmentů se označují jako M3
konečné větve zásobují jednak kůru insuly (rr.insulares), jednak vystupují z fossa cerebri lateralis na konvexní plochu hemisféry a zásobují přilehlé části čelního laloku (rr.frontales), temenního laloku (rr.parietales) a spánkového laloku (rr.temporales)

Arteria cerebri anterior (ACA)

A1 úsek vstupuje mezi n.opticus a spodinu mozkovou a klade se do fissura longitudinalis cerebri
před vstupem do této štěrbiny vydává drobné aa.centrales anteriores, které vnikají do otvorů v substantia perforata anterior a zásobují přední část thalamu a hypothalamu
další větví je a.communicans anterior, která se spojuje se stejnojmennou tepnou druhé strany
Heubnerova arterie odstupuje v přechodu A1/A2 a zásobuje caput nuclei caudati, přední porci ncl. lentiformis a přední raméno capsula interna
- patří do skupiny mediálních lentikulostriatálních tepen
- k její okluzi může dojít při clippingu aneu na AcoA
A2 úsek za odstupem ACoA pokračuje po mediální ploše frontálního laloku a dostává se pod rostrum corporis callosi, kolem jeho genu se zatáčí dozadu (a.pericallosa) a po horní ploše corpus callosum probíhá dorzokaudálně až k sulcus parietooecipitalis
- zásobuje svými rr. corticales kůru basální a mediální plochy frontálního laloku a mediální plochu temenního laloku, přes horní okraj hemisféry zasahují větve a.cerebri anterior také přiléhající část konvexní plochy
- I – a.orbitalis, II – a.frontopolaris, III – a.pericallosa,IV – a.callosomarginalis,V – a.parietalis

Arteria ophtalmica

a.ophtalmica (AO) odstupuje ze supraklinoidního úseku ACI (C2-3)
- ev. z úseku kavernózního
prochází dura mater a vstupuje do canalis opticus, kde běží laterálně, průměr AO ~ 1 mm
vydává celkem 12 větví
- nejprve odstupuje a.centralis retinae (CRA), vstupuje do dolní porce n.opticus a dělí se na 2 horní a 2 dolní větve (zásobuje vnitřní 2/3 sítnice)
- poté kříží n.opticus a vydává další větve, např.
  - a.lacrimalis, supraorbitalis, a. dorsalis nasi, a. supratrochlearis
  - a.zygomatica, aa.ciliares post.
  - a.ethmoidalis ant. a post.

Zadní cirkulace

zadní (VB) povodí zásobuje medulla oblongata, pons, mezencefalon, mozeček a částečně talamus
- rozvodím směrem k přední cirkulaci (ACI) je a.communicans posterior (ACoP)
arterie zásobující kmen můžeme ve všech jeho etážích rozdělit podle místa vstupu do mozkového kmene na přední (paramediánní), laterální (krátké cirkumflexní) a zadní (dlouhé cirkumflexní) perforující větve
tyto větve vystupují z vertebrálních arterií, arteria basilaris (AB), z a. cerebelli inferior posterior (PICA), a. cerebelli inferior anterior (AICA), a. cerebelli superior (SCA) a dále z P1 a P2 úseku a. cerebri posterior (ACP)

→ podrobný popis cévního zásobení kmene viz zde

→ kmenové syndromy viz samostatná kapitola

Medulla oblongata

prodlouženou míchu zásobují 3 skupiny perforujících arterií z a.spinalis anterior a posterior, AV a PICA
přední medulární větve z distální AV a a. spinalis anterior (ASA)
- anteromediální (paramediální) – např. zásobují mediální část pyramidové dráhy, část lemniscus medialis (LM), ou retikulární formaci (RF), fasciculus longitudinalis medialis (FLM) a ncl. n. hypoglossi.
- anterolaterální větve – zásobují např. pyramidovou dráhu
laterální medulární větve z AV, PICA, kraniálněji z AB a AICA
- kaudální, střední, rostrální, dorsální – zásobují např. tractus spinothalamicus a tractus spinocerebellaris ventralis, ncl. ambiguus, spodinu IV. komory vč. ncl. n. hypoglossi, ncl. dorsalis n. vagi a ncl. solitarius, vestibulární a kochleární jádra a dále tractus spinalis a ncl. nervi trigemini.
zadní medulární větve z a. spinalis posterior a PICA
- kaudální a rostrální – zásobují ncl. gracillis (Golli) a ncl. cuneatu, kaudální část ncl. solitarius, jádra n. X, a někdy spinální trigeminální jádro a area postrema

Pons Varoli

pons zásobují perforátory z AB, AICA, SCA a z pontinních tepen.
s ohledem na anatomii pontu je jen minimum zadních pontinních perforátorů (z SCA), pons zásobují převážně přední pontinní arterie a laterální (dlouhé) pontinní arterie.
přední pontinní arterie dělíme na
- anteromediální – Zásobují ncl. n. VI, FLM, rafeální jádra, paramediální část RF, mediální část pyramidové, kortikobulbární a kortikopontinní dráhy, mediální části pontinních jader a někdy část LM
- anterolaterální – zásobují laterální a ventrální pyramidové svazky a laterální části drah a jader, jejichž mediální části zásobují anteromediální perforátory
laterální pontinní perforátory zásobují mj, laterální část ncl. n. VI., n. VII., ncl. olivaris superior, tractus spinothalamicus, lemniscus lateralis a medialis a tractus tegmenti centralis, brachium pontis, spinální a principální jádro n. V. a horní vestibulární jádro, laterální pyramidová vlákna, pontinní jádra

Mezencefalon

perforátory odstupující z ACP, SCA , a.choroidea posterior
přední mezencefalické
- anteromediální – zásobují např. decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum, ncl. ruber, substantia grisea centralis, FLM, jádro n. IV., n. III., dorzální rafeální jádra
- anterolaterální (pedunkulární) – zásobují kortikopontinní, kortikospinální a kortikobulbární dráhu, většinu substantia nigra ev. LM
laterální mezencefalické – zásobují např. spinotalamickou dráhu, lemniscus lateralis,
zadní mezencefalické tepny (arteriální síť colliculi inferiores a síť colliculi superiores)

Thalamus

arteriální zásobení thalamu je ve většině případů uskutečňováno mnohočetnými, drobnými, perforujícími cévami odstupujícími ze zadní komunikanty (ACoP) a z P1 a P2 segmentů aa. cerebri posteriores (ACP)

zásobení thalamu je rozdělováno do čtyř teritorií:
- přední (a.polaris z ACoP)
- paramediální (z P1 segmentu) – 3 typy zásobení:
  - A – vícečetné malé perforující tepny odstupující z oboustranných segmentů P1
  - B – Percheronova arterie – jednostranná, dominantní, samostatně odstupující arterie ze segmentu P1, zásobující oba mediální thalamy
  - C – perforátory odstupující z přemosťující tepny, která propojuje oboustranně segmenty P1
- inferolaterální (a.tahalamogeniculata z ACP)
- zadní (a.choroidea posterior z ACP)

Lakunární infarkt v levém thalamu (MR FLAIR)

většina čistě thalamických infarktů je lakunárního původu na podkladě arteriolopatie terminálních větví
při trombembolii do ACP jsou většinou postiženy i další oblasti zásobené ACP (okcipitální, temporální lalok)

Arteria basilaris

nepárová tepna, vzniká soutokem vertebrálních artérií (V4 úseků)
uložena v sulcus basilaris pontu
vydává:
- laterálně párovou větev – a. cerebelli inferior anterior (AICA)
- a. labyrinthi (jen v 15%) – doprovází n. VIII. přes meatus acusticus internus do vnitřního ucha, v 85% případů odstupuje z AICA
- perforující artérie zásobující mozkový kmen (aa. pontis, aa. mesencephalicae)
- před bifurkací odstupuje laterálním směrem párová a. cerebelli superior (SCA)
AB končí větvením na aa. cerebri posteriores (ACP)

Arteria cerebri posterior (ACP)

vzniká rozdvojením AB, kříží se s III. hlavovým nervem, zatáčí kolem mesencephala přes incisura tentorii na spodní a vnitřní plochu mozkové hemisféry
ve svém počátečním úseku vydává větve pro střední část mezencefala, podstatnou část thalamu a corpus geniculatum laterale
- tyto větve mohou u 1/3 nemocných vycházet z pouze z jedné ACP a zásobovat, obě strany, a proto je někdy rozsáhlý mezencefalický infarkt při uzávěru jedné ACP
hlavní větve v úseku P1
- thalamické perforátory (paramediánní větve)
- a.choroidea posterior medialis
- a.thalamogeniculata
- a.choroidea posterior lateralis
při uzávěru segmentu před a. communicans posterior (P1) dochází k infarzaci pedunculus cerebri, thalamu, mediobazálních temporálních a okcipitálních laloků
při uzávěru segmentu za odstupem a. communicans posterior (P2) zůstávají pedunkly a talamus ušetřeny

Arteria vertebralis (AV)

variantou normy je hypoplazie (častěji vpravo)
významné větve:
- PICA (variantně může uni nebo bilaterálně odstupovat až z AB)
- a.spinalis anterior a posterior
AS postižení je typicky v odstupu nebo naopak ve V4 úseku
disekce postihuje predilekčně V3 úsek

A.cerebelli inferior posterior (PICA)

Anatomie

většinou vychází z AV, odstup poměrně variabilní
- může často jednostranně chybět, ev. může chybět zcela (2%)
- může být přímým zakončením AV (většinou v kombinaci s hypoplazií AV)
- může vycházet z AB (10%)
segmenty:
- přední, laterální a zadní medulární
- supratonzilární
větve
- perforátory v předním a laterálním segmentu
- v supratonzilárním úseku jsou větve pro tonzilu a dolní vermis

Etiopatogeneza

trombembolie z odstupové stenosy AV
trombembolie se stenosy AV v intrakraniálním úseku
embolizace ze srdce a aortálního oblouku

Klinický obraz

cerebellární infarkt
- postihuje část vermis a hemisféry
- klinicky ataxie, vertigo, nystagmus (většinou je současná léze v kmeni)
laterální oblongátový syndrom (Wallenbergův syndrom) → viz zde

A.cerebelli inferior anterior (AICA)

odstupuje z dolní části AB a zásobuje laterální část oblongáty, dolní část mozečku a ponts
obvykle vydává a. auditiva interna

A.cerebelli superior (SCA)

odstupuje z rostrální AB
běží při horním okraji pontu, kolem crura cerebri směrem k horní ploše mozečku.
zásobuje
- horní mozečkový pedunkl a vermis
- horní část mozečkové hemisféry
- dorzolaterální část mezencefala
- ncl. dentatus

Willisův okruh

intrakraniálně jsou tepny navzájem spojeny různými anastomózami
Willisův okruh tvoří obě ACP, ACoP, ACM a ACA a rostrálně nepárová ACoA
kompletní W.okruh je přítomen u < 30% pacientů