Definice mozkové smrti

  • ireverzibilní vyhasnutí veškerých mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů

Etiologie

  • kraniocerebrální traumata
  • cévní mozkové příhody
  • mozkové hypoxie a anoxie (stavy po KPR)
  • mozkové nádory
  • zánětlivá onemocnění mozku
  • intoxikace (metanol, opioidy, oxid uhelnatý a další)
  • metabolické příčiny (hypoglykémie, Reyeův syndrom)
Uvedené stavy vedou k nitrolební hypertenzi a mozkové herniaci, k poklesu a následně i vymizení mozkové perfúze s  nekrózou mozkových buněk.
Při smrti mozku je cerebrální perfúzní tlak (CPP) nulový.
Klinické a radiologické aspekty mozkové herniace
Klinické a radiologické aspekty mozkové herniace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostické metody

Zjištění smrti mozku je založeno na následujících bodech:

Určení příčiny mozkové smrti

  • nesmí být pochybnost o diagnóze, která vede ke smrti mozku, ani o nevratnosti strukturálního mozkového poškození.
    • nemusí jít o etiologickou diagnózu, např. u roz­sáhlého nitrolebního krvácení nemusí být známa jeho etiologie
    • může jít o pri­mární strukturální lézi mozku, ale rov­něž sekundární postižení metabolické či hypoxické etiologie
  • nutno vyloučit arteficiální vlivy, které by mohly vý­sledek vyšetření zkreslit a je třeba vyloučit reverzibilní příčiny bězvědomí:
    • vliv látek tlumících centrální nervový systém v dávkách, které mohou vést ke komatu (sedativ, hypnotik a opioidů)
    • vliv myorelaxancií nebo jiných lá­tek tlumících účinnou ventilaci. Metabolismus sedativ a myorela­xancií může být u nemocných v kri­tickém stavu významně změněn a jejich vliv může přetrvávat i mno­ho hodin po poslední aplikaci
    • intoxikace (častá je kombinace alkoholu a organických mozkových lézí)
    • mydriatika aplikovaná před vyšetřením očního po­zadí mohou vést k přetrvávající areaktivní  mydriáze
    • hypotermie může snížit metabolic­ké nároky mozkových buněk a vést k obrazu „mozkové smrti”, který je reverzibilní.  Pro stanovení moz­kové smrti je tedy vyžadována tep­lota nad 32° C.
    • těžký metabolický rozvrat může rovněž imitovat obraz mozkové smrti

Klinické známky mozkové smrti

  • pacient nesmí být farmakologicky tlumen a relaxován v míře inhibující kmenové reflexy (vliv sedativ a myorelaxancií dokáže navodit hypo- až areflexii kmenovou sám o sobě)
  • při­pouští se:
    • zachovaná vazomotorická akti­vita udržující krevní tla­k bez podpory vazopresorů (k jeho přechodnému udržení  pravděpo­dobně stačí i krční sympatikus)
    • zachovaná osmoregulace (tj. di­abetes insipidus není podmínkou moz­kové smrti, až ve 20% případů není přítomen
  • opakované vyšetření (odstup > 4h)
Hluboké areaktivní koma ( GCS 3, Beneš-Drábek 10)
Afunkce mozkových hemisfér
  • ztráta spontánní hybnosti
  • ztráta motorických a vokálních reakcí na zrakové, sluchové a algické podněty v inervační oblasti n. trigeminus
Afunkce mozkového kmene
  • vyhasnutí všech kmenových reflexů  (vč. okulokardiálního)
  • zástava spontánního dýchání (ŘV bez interferencí) →  pozitivní apnoický test
  • chybění posturálních reakcí typu dekortikační   Dekortikační rigidita  či decerebrační  rigidity    Decerebrační rigidita   či jejich kombinací, evokovaných algickými podněty
  • chybění spontánních očních pohybů nebo abnormálního postavení očí s nálezem jen středního či mírně divergentního postavení bulbů 15-20st.
  • nález fotoareaktivních středně širokých nebo mydriatických zornic 3-8 mm (mohou být miotické 1-2 mm u léčených myasteniků a glaukomatiků)
  • mohu být výbavné proprioceptivní reflexy nebo py­ramidové extenční odpovědi (míšního původu)
Klinické testy prokazující areflexii nad C1
Klinické testy prokazující areflexii nad C1
  • kmenové reflexy – nevýbavné
  • motorická reakce na algickou stimulaci v inervační oblast n. V. bilaterálně – nevýbavná
  • kašlací reflex (stimulace hlubokým tracheobronchiálním odsáváním) – nevýbavný. Opožděná tonická odpověd’ charakteru Lazarova příznaku nevylučuje smrt mozku
  • vestibulookulární kalorický reflex (ověřit průchodnost zevních zvukovodů, 20-30st. anteflexe hlavy, instilace 3O mI ledové vody, sledování absence pohybu bulbů k testované straně po dobu 1 min, druhostranný test za 5 min) – nevýbavný     Vestibulookulární kalorický reflex
  • okulokardiální reflex – testuje úroveň bulbární – komprese bulbu 15-20 sec, výbavný při poklesu TF o vice než 10/ min
  • atropinový test
    • atropin působí vagolyticky
    • v případě mozkové smrti nezpůsobí i.v. podání 1amp atropinu tachykardii
    • test není běžnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku
Apnoický test
Apnoický test

Smyslem je prokázat absenci od­povědi kmenových respiračních center na vzestup PaCO2 > 60 Torr, vedoucí k acidóze. Test není validní u pacientů se známou anamnézou chronické respirační insuficience, adaptovaných na hyperkapnii.

  • TKs udržovat > 90 mmHg, TT > 36.5 stC
  • pacient na řízené ventilaci je po dobu 10 minut preoxygenován 100% O2 (vhodné ventilační objem přizpůsobit tak, aby PaCO2 při zahájení testu dosáhl 40 až 45 torrů (5.3kPa))
  • je proveden odběr arteriální krve na vyšetření krevních plynů k vyloučení hypoxie
  • odpojíme ventilátor a napojíme T tubus se 100% O2 k apnoické oxygenaci ( 6-10 litrů zvlhčeného O2 /min)
  • v případě normokapnie stačí aplikace O2 po dobu 8 minut
  • monitorovat sat O2 (měla by být > 90%)
  • následně provedeme vyšetření krevních plynů, cílem je dosáhnout  pCO2 > 60 mm Hg (7.9kPa), kdy by mělo dojít ke stimulaci dechového centra s následnými dýchacími pohyby
  • absence dechových pohybů při dosažení výše uvedené hyperkapnie je korelátem smrti mozkového kmene
  • respirační pohyby nebo kašel vylučuji smrt mozku
  • hemodynamická instabilita, pro kterou musí být test ukončen – nutné další testováni

Irreverzibilnost mozkové smrti

  • potvrzení zástavy mozkové cirkulace
    • DSA
    • TCD/TCCD
    • CTA
    • perfúzní scintigrafie
  • funkční testy
    • BAEP, SSEP
    • EEG
Specializovaná způsobilost lékařů provádějících vyšetření nevratnosti mozkové smrti
Specializovaná způsobilost lékařů provádějících vyšetření nevratnosti mozkové smrti
(1) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí angiografie mozkových tepen nebo počítačové tomografické angiografie musí mít specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody.
(2) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí mozkové perfuzní scintigrafie musí mít specializovanou způsobilost v oboru nukleární medicína.
(3) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí TCD musí mít:
a) specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, neurologie nebo neurochirurgie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně 3letou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků dopplerovských vyšetření.
(4) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí BAEP musí mít:
a) specializovanou způsobilost v oboru neurologie nebo otorinolaryngologie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně tříletou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků vyšetření evokovaných potenciál
Digitální subtrakční angiografie (DSA)
  •   angiografii provádět při MAP > 60mm Hg
  • technické provedení DSA
    • nástřik od ao oblouku – 0.5 ml/kg, min. 30 ml k.l., rychlost 15-25ml/s
    • selektivní AG karotid a jedné a.vertebralis – ACC 5-8 ml k.l. rychlostí 4-8 ml/s, AV 3-6 ml rychlostí 4-6 ml/s
    • snímkování má trvat ≥ 15s od konce aplikace k.l., za tuto dobu provést nejméně 8 expozic
    • DSA musí zobrazit extra a intrakraniální řečiště vyšetřovaných tepen od úrovně bifurkace karotid
  • angiograficky je smrt mozku potvrzena tehdy, naplní-li se kontrastní látkou nejdistálněji úsek A1 a M1, u vertebrální tepny se může nejdistálněji naplnit proximální úsek bazilární tepn, ale bez periferní náplně PICA a AICA
  • konvenční angiografický důkaz zástavy mozkové cirkulace má hodnotu absolutního důkazu smrti mozku jen při současné, klinicky dokázané afunkci prodloužené míchy. Přežívání oblongaty při zástavě cirkulace pod bazí lze vysvětlit kolaterálami z a.spinalis ant. a aa.spinales post. Tudíž je někdy možno vybavit kaudální reflexy (gag, okulokardiální atd.) i při AG průkazu zástavy cirkulace pod bazí jak v karotickém tak i vertebrobasilárním řečišti
  • u nemocných se ztrátovým poraněním kalvy nebo pro kraniektomii může zůstat průtok mozkem nebo jeho částí zachován, průnik kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale u těchto nemocných nelze angiografií smrt mozku potvrdit(⇒ provést BAEP)
Zástava mozkové cirkulace na DSA u pacienta s mozkovu smrtí
Průkaz zástavy mozkové cirkulace na DSA u pacienta po prolongované KPR s klinickými známkami mozkové smrti.
Potvrzení zástavy mozkové cirkulace pomocí DSA
Potvrzení zástavy mozkové cirkulace pomocí DSA
CT angiografie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Transkraniální dopplerovská sonografie /TCD, TCCD/

více zde

  • na základě vyhlášky 114/2013 z IV/2013 je TCD/TCCD oficiální metodou k potvrzení zástavy mozkové cirkulace
  • neinvazivní,dobrá dostupnost, možnost monitorace nebo častého opakováni
  • základní přístupy – foramen magnum, temporální okno, orbita
  • vyšetřuje se:  ACI, ACM, ACP, ACA, VA, BA
Evokované potenciály (EP)

► SSEP

  • potenciály vyvolané stimulací n.medianus na obou rukou vykazují odpovědi pouze z Erbova bodu a míšní komponenty (N13)
  • kortikální a subkortikální odpovědi nelze vybavit

  BAEP

  • min.100 dB, max. frekvencí 10Hz a min. 2000 stimulů
  • předpokladem je zachování integrity receptorových struktur
    • vyloučit oboustranné fraktury skalní kosti a trauma sluchového analyzátoru
  • testují přímo funkci části cílové struktury (receptor- n. VIII. – dolní pons – mesencefalon – diencefalon)
  • netestuje prodlouženou míchu!!!
  • výbavnost/nevýbavnost prakticky neovlivněna farmakoterapií vč. barbit. komatu
  • možnost monitorace, technicky jednoduché, trvání vyšetření několik minut
  • nálezy sdružené se smrti mozku:
    • bilat. vymizení vlny II-V, pří výbavnosti vlny I (k vyloučení periferní léze)
    • bilat.vymizení všech komponent
SSEP u mozkové smrt
Perfúzní scintigrafie mozku

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Elektroencefalografie (EEG)
  • izoelektrická linie
  • EEG má být snímáno 60 min a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 uV (úroveň šumu v systému)
Měření mozkového perfúzního tlaku (CPP)
  • představuje kontinuální invazivní měření nitrolebního tlaku, jehož hodnota je porovnána se středním arteriálním tlakem (TKs)
  • je-li hodnota nitrolebního tlaku vyšší nebo rovna střednímu arteriálnímu tlaku, jedná se o zástavu perfúze mozkem

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Glasgow Coma Scale  (GCS 3-15)
Otevírání očí
4spontánní
3na výzvu
2na algický podnět
1neotevírá
Motorické projevy
6uposlechnutí příkazů
5lokalizace bolesti
4uhýbání od algického podnětu
3dekortikační (flekční) rigidita  Dekortikační rigidita   
2decerebrační (extenční) rigidita Decerebrační rigidita
1žádná reakce
Verbální reakce
5pacient orientovaný a konverzuje
4pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje
3neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace
2nesrozumitelné zvuky, mumlání, žádná slova
1žádné verbální projevy