Rekanalizační terapie

Time is brain

Prognostické faktory

Rekanalizace

• základním předpokladem uzdravení je dosažení včasné rekanalizace a reperfúze se záchranou penumbry
• existuje silná korelace mezi rekanalizací a dobrým výsledným stavem (OR pro dobrý outcome je u rekanalizace 4.4)      [Rha, 2007]
  • pacienti, u kterých dojde k rekanalizaci uzavřené mozkové tepny, mají po třech měsících až 13x větší šanci, že nezůstanou invalidní  [Smith,2004]  
• nejvyšší rekanalizační potenciál má mechanická trombektomie (MT)
• ne vždy ale vede rekanalizace ke zlepšení stavu, důvody mohou být tyto:
  • distální embolizace (16%)   [Janjua, 2008]
  • reokluze (18%)
  • non-reflow fenomén (blokáda mikrocirkulace s nedostatečnou reperfúzí)
  • pozdní reperfúze s disrupcí HEB ⇒ edém, hemoragická transformace

Viabilita tkáně

• přítomnost viabilní hypoperfudované tkáně (penumbry) je předpokladem úspěšné léčby (zlepšení klinického stavu)
• její detekce pomocí CTP, PWI/DWI či DWI/FLAIR mismatche umožnila v posledních letech léčbu pacientů mimo standardní terapeutické okno
  • DAWN (2017)
  • DEFUSE 3 (2017)
  • WAKE-UP (2018)
  • EXTEND (2019)
• dalším milníkem jsou studie prokázující efekt trombektomie do 24 hodin i u pacientů s rozsáhlými mozkovými infarkty:
  • SELECT2  (2023) – ASPECT 3-5 nebo core ≥ 50 ml
  • ANGEL-ASPECT (2023) – ASPECT 3-5 nebo core 70-100 ml
  • RESCUE-JAPAN LIMIT trial (2022) – ASPECT 3-5

Věk

• vyšší věk je obecně spojen s vyšším rizikem CMP a horší prognózou

Přítomnost a rozsah okluze na MRA/CTA

• pacienti bez okluze mají lepší prognózu než pacienti s prokázanou okluzí tepny (OR 5.0)
  • Clot Burden Score (CBS) <10 je asociováno s menší šancí na dobrý outcome, ve srovnání  s CBS=10 je poměr šancí (odds ratio – OR) 0.09 pro CBS ≤ 5; 0.22 pro CBS 6-7 a  0.48 pro CBS 8-9   [Puetz, 2008]
• pacienti bez prokázané okluze tepny mívají nižší vstupní NIHSS (median 18 vs. 7)  [Derex, 2002]
• čím delší trombus, tím menší šance na dosažení rekanalizace, u IVT je minimální šance na rekanalizaci u trombů > 8mm       [Riedel, 2011]

Vstupní NIHSS

• výše NIHSS koreluje s pravděpodobností okluze tepny a je prediktorem výsledného stavu 
• NIHSS ≥ 10 značí vysokou pravděpodobnost okluze velké tepny (LVO-Large Vessel Occlusion)  [Nakajima, 2004]

Přítomnost kolaterální mozkové cirkulace

• přítomnost dobrého kolaterálního oběhu koreluje s menším jádrem infarktu a predikuje lepší výsledný klinický stav při reperfúzní terapii  [Lima, 2010]  [Kucinski, 2003]  [Bang, 2011] 
• studie s mechanickou rekanalizací prokázaly efekt u pacientů se středně či dobře vyvinutými kolaterálami [Bijoy, 2015]

Přítomnost časných známek ischemie na vstupním CT

• čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
• ASPECT skóre koreluje se vstupní hodnotou NIHSS a umožňuje predikci výsledného stavu i  rizika symptomatické hemoragie
  • horší výsledek lze očekávat u skóre ≤ 6
  • naopak ≥ 7 bodů predikuje dobrou odpověď na reperfúzní terapii (až 3x vyšší šance na dosažení nezávislosti oproti 6 a méně bodům)  [Hill, 2003]
• nedávné studie prokázaly přínos MT i u pacientů s nízkým ASPECTS   SELECT2  (2023), RESCUE-JAPAN LIMIT trial (2022), ANGEL-ASPECT (2023)

Čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie (onset to treatment – OTT)

• důležitým faktorem pro dobrý výsledný klinický stav je čas od rozvoje příznaků k zahájení terapie
  • při podání IVT v čase 0-90 minut je šance na vyléčení dvojnásobná oproti zahájení terapie po 181. minutě (proto heslo „time is brain“)  [Hacke, 2004]
  • dle dat ze studie  IMS 3  vyplývá, že se každých 30 min snižuje šance na dobrý výsledek o 10%
  • podobná data máme i pro mechanickou rekanalizaci
• současně platí, že čím dříve TL podáme, tím větší je šance na rekanalizaci (vlastnosti trombu a jeho „odolnost“ vůči tPA se v prvních hodinách mění)
  • s tím souvisí aktivity vedoucí k výraznému zkrácení Door To Needle Time (DTN time) ⇒ optimální transport pacienta do IC/KCC i jeho pohyb v rámci samotného centra
• výše uvedené platí i pro mechanickou trombektomii → zahájit co nejdříve!

Přehled rekanalizačních metod

Neselektovaní pacienti < 4.5 h od vzniku

• IV trombolýzu podat co nejdříve a to i tehdy, pokud je plánována mechanická trombektomie
  • studie SYNTHESIS neprokázala v čase do 4.5 hodiny lepší výsledky endovaskulární léčby oproti IVT, převažovala ale IAT  [Ciccone, 2013].
  • novější data s použitím retrieverů nejsou v tomto okně k dispozici
  • TCD/TCCD monitorace zvyšuje pravděpodobnost rekanalizace v průběhu IVT, ale klinický  benefit nebyl studiemi prokázán a sonotrombolýza není mimo studie doporučena   → více zde
• standardně používaná je atepláza
• alternativou v okně < 4.5h je tenectepláza  (AHA/ASA guidelines 2019 IIb-BR)
  • geneticky modifikovaný tkáňový aktivátor plasminogenu se zesílenou fibrinovou specifitou, umožňující bolusové podání
  • studie NOR-TEST  (bolus  0.4 mg/kg) prokázala podobné výsledky jako tPA
  • studie  EXTEND-IA TNK (0.25 mg/kg) dokonce ukázala lepší výsledky než tPA u pacientů s okluzí velké tepny a následnou MT – preferovat dle ESO guidelines 2021

→ Intravenózní trombolýza viz zde

→ Více o fibrinolýze zde

Neselektování pacienti > 4.5 h od vzniku

• s výjimkou okluze arteria basilaris nebyl efekt IVT > 4.5h u neselektovaných pacientů prokázán
• po uplynutí 4,5 hodinového okna je doporučeno doplnit perfúzní zobrazení (ESO gudeileines 2021)
• selekce pacientů pouze dle nativního CT není doporučena   (ESO guidelines 2021)
  • nicméně se zdá, že trombolýza u pacientů s wake-up strokem a normálním nativním CT je bezpečná (Armon, 2019)
• negativní výsledky s desmoteplázou v čase 3-9h – studie DIAS 3  [Albers, 2015]  a  DIAS 4  [Kummer, 2016]

Pacieni selektovaní pomocí multimodálního zobrazení (4.5-9 hodin od vzniku / WUS / nejasná doba vzniku)

• využívány jsou pokročilé modality zobrazovacích metod  (CT/MR perfúze, MR DWI/FLAIR mismatch) – viz níže
• dle metanalýzy studií WAKE-UP, EXTEND, THAWS a ECASS-4 je IVT při selekci pacientů dle zobrazovacích metod bezpečná a efektivní  [Thomalla, 2020]

  Mechanická trombektomie (MT)

  Intraarteriální trombolýza

• okno pro IAT je < 6 hodin od vzniku
• IAT byla nahrazena mechanickou trombektomií
• lze ji stále používat jako doplněk MT (např. k řešení distálních embolizací)

Význam multimodálního zobrazení

Hodnocení výsledků terapie