ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Kontraindikace intravenózní trombolýzy

Vloženo 29.11.2019 , poslední aktualizace 14.09.2022

ESO 2021
AHA-ASA 2019

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

ČNS 2021
Absolutní kontraindikace
Známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek
Nálezy při zobrazovacím vyšetření

  • IC krvácení
  • jiné příčina neurol. deficitu (tumor, SDH apod)
  • časné známky ischemie >1/3 povodí ACM nebo ASPECTS < 7
  • průkaz rozsáhlé ischemie na MR DWI (v rozsahu > 1/3 povodí ACM) + pozitivní nález na FLAIR
Klinické nálezy

  • podezření na SAK (klinické příznaky svědčící pro SAK i v případě negativního CT/MR)
  • akutní vnitřní krvácení
  • nekontrolovatelný systolický TKs> 185 mm Hg/ TKd > 110 mm Hg
    • za nekontrolovatelný TK, se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mm Hg před zahájením IVT
    • jednorázové, bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací IVT, pokud je TK < 185/110 mm Hg v době zahájení IVT
Anamnestické údaje

  • kraniocerebrální/spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem
  • ICH v posledních 6 měsících
    • pacientů s anamnézou ICH> 6 měsíců pečlivě zvážit risk-benefit IVT (IVT není doporučena u pacientů s mírným neurologickým deficitem)
  • manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do hrudníku,GIT nebo urogenitálního traktu (UGT)
  • známá hemoragická diatéza
  • známá AVM nebo IC aneuryzma
  • známé aneuryzma hrudní aorty, břišní aorty nebo periferních tepen.
  • intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech
  • arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech
  • porod v posledních 10 dnech nebo 3. trimestr s iminentním porodem
  • ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení.
  • disekce tepen aortálního oblouku ( riziko život ohrožujícího krvácení)
  • známá infekční endokarditida
  • iIntrakraniální (intraaxiální) tumor nebo metastatické tumory CNS
  • léčba heparinem (UFH) nebo LMWH v terapeutické dávce v posledních 24 h
    • profylaktická dávka  UFH nebo LMWH není kontraindikací IVT
  • další známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného / život ohrožujícího krvácení (např. nádor GIT nebo UROGIT)
Laboratorní nálezy

  • gly < 2,7 mmol/l
  • INR > 1,7  (i u pacientů, užívajících kumarinová antikoagulancia)
    • pacienti, kteří užívají warfarin mají INR < 1.7, nemají zvýšené riziko symptomatického intrakraniálního krvácení ⇒ IVT lze podat
    • užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je > 1.7
      • u pacientů, kteří užívají warfarin s INR > 1,7 není v současné době doporučeno podání 4F–PCC s následným provedením IVT
  • trombocyty < 100 000/μl
    • u pacientů bez známé trombocytopénie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
  • terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře
    • u pacientů bez známé koagulopatie je doporučeno zahájit IVT i bez znalosti hodnoty aPTT, pokud by její stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT. Při zjištění hodnoty aPTT nad horní limit laboratoře (zpravidla prodloužení o > 10 s) musí být IVT okamžitě ukončena
  • užití přímých (direktních) perorálních antikoagulancií (DOAK) v posledních 48 h před vznikem iCMP, pokud není známá nebo je zvýšená hodnota příslušných testů pro daný lék nad horní limit laboratoře
    • Dabigatran: hodnota TT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l
    • Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas (TT) nebo zvýšená hodnota spefického antiXa dle normy laboratoře
      • v případě akutního mozkového infarktu neexistují dostatečná data pro použití andexanetum alfa k okamžitému zrušení antikoagulačního účinku s následným provedení IVT
    • TL u pacientů užívajících DOAC  → viz zde
Relativní kontraindikace
Recentní publikovaná data ukazují, že při pečlivém zvážení individuálních rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i u pacientů s mozkovým infarktem s jednou či více relativními kontraindikacemi

  • neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS < 2 body
    • u pacientů s NIHSS < 2 se rutinní léčba IVT nedoporučuje – zvážit u pacienta s hendikepujícím deficitem (mimo jiné homonymní hemianopsie, anomická afázie či Gerstmannův syndrom)
    • pacienty, u kterých není IVT provedena z důvodu mírného či rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pacienty pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického deficitu
    • léčbu IVT lze zvážit v časovém okně do 4,5 h u pacienta se zvýšeným rizikem progrese neurologického deficitu. Zejména se jedná o pacienta s iCMP v zadní cirkulaci, o pacienta sesymptomatickou okluzí mozkové tepny nebo o pacienta s rychle se zlepšujícím neurologickým deficitem, pokud trvá hendikepující neurologický deficit nebo u něj byla prokázaná symptomatická okluze mozkové tepn
  • těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů
    • u pacienta s hodnotou NIHSS > 25 bodů lze IVT zvážit v časovém okně do 4.5 h – metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis prokázala benefit IVT i u těchto pacientů 
    • iCMP s NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem ICH
    • pomocnými kritérii k rozhodnutí o indikaci IVT jsou předchozí funkční stav (mRS <2), věk (< 80 let) a nepřítomnost závažné komorbidity (mimo jiné pokročilé demence nebo onkologického onemocnění s předpokládanou dobou přežití < 6 měsíců)
  • předchozí disabilita s mRS >4
  • glykémie < 2,7 mmol/l nebo >22,2 mmol/l – provést IVT alteplázou i u pacientů s iCMP a glykémií > 22,2 mmol/l za současného podávání inzulinu.
  • epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní mozkové ischémii
    • IVT má být provedena,pokud má ložiskový neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischemii, zejména při průkazu symptomatické okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischemie mozku na MR DWI či CTP, a není podezření na závažné poranění hlavy.
  • diabetes mellitus (DM)  + předchozí iCMP
    • studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu
  • infarkt myokardu v posledních 3 měsících.
    • může být vyšší riziko ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou
    • u pacienta s nedávným IM lze IVT provést v případě infarktu bez elevace ST (NSTEMI)
    • v případě IM s elevací ST (STEMI) lze IVT zvážit při zohlednění časového odstupu od IM (> 7 d), velikosti nekrózy, aktuálních echokardiografickýchnálezů a zda byla provedena perkutánní koronární intervence(koronární angioplastika)
    • u pacienta s akutním IM může být IVT zvážena včetně následné koronární angioplastiky
  • velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech ((s výjimkou intrakraniální nebo intraspinální operace či úrazu)
    • povzbudivé výsledky byly referovány v souborů pacientů trombolyzovaných po předchozích chir. výkonech vč major výkonů (riziko krvácení 7%, fatální 3%, riziko je vyšší u recentní výkonů OR 10)  [Voelkel, 2017]
  • nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací.
  • lumbální punkce < 10 dní – nutné pečlivě posoudit individuální riziko a klinický prospěch z léčby IVT pro nebezpečí spinálního krvácení
  • těhotenství  → viz zde
    • dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT
    • dle publikovaných datje riziko abortu související s IVT je < 10%.
    • při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT
    • těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu
  • intrakraniální tumor
    • IVT může být podána pacientům s extra-axiálními tumory (např. meningeom, neurinom)
    • nedoporučuje se pacientům s intra-axiálními nebo metastatickými tumory
  • chronická renální insuficience (CHRI)
    • IVT není kontraindikována u pacientů v terminální fázi CHRI včetně pacientů v hemodialyzačním programu nebo s transplantovanou ledvinou. Před indikací IVT je doporučeno vyčkat na výsledky koagulačních parametrů a IVT provést jen za předpokladu, že aPTT nebo PT nejsou prodlouženy nad horní limit
  • oční onemocnění
    • u pacienta s anamnézou hemoragické retinopatie nebo s jinou hemoragickou oční komorbiditou může být IVT provedena, pokud klinický prospěch z léčby IVT jasně převyšuje riziko progrese poruchy visu při hemoragických očních komplikací

Specifické situace

  • věk < 18 let
    • u dětí a dospívajících existuje jen omezená klinická zkušenost s použitím alteplázyv léčbě akutního mozkového infarktu
    • od 1/2019 je Actilyse schválena SUKLem u pacientů ve věku 16-17 let (na základě dat SITS-ISTR registru), kteří splňují kritéria dospělých, shodná dávka

      • postupovat individuálně po zvážení přínosu a rizika u konkrétního pacienta
    • IVT u pacientů mladších 16 let je postupem„off-label“, který lze na základě aktuálně dostupných dat provádět pouze individuálně po zvážení přínosu a rizika u konkrétního pacienta, vždy ve spolupráci s pediatrem, případně dětským neurologem a neurologem KCC / IC
  • předchozí antiagregační léčba včetně duální antiagregace není kontraindikací IVT
  • mozková aneurysmata
    • incidentální aneuryzmata jsou u pacientů s akutní iCMP relativně častá (5 %)
    • publikovaná klinická data a současná doporučení ukazují, že u pacientů s akutním mozkovým infarktem a aneuryzmatem < 10 mm je provedení IVT bezpečné u pacientů s významným deficitem
    • u pacientů s aneuryzmatem > 10 mm je bezpečnost IVTnejasná a je třeba postupovat individuálně (těžký deficit)
  • menstruace/metroragie není absolutní ani relativní kontraindikací IVT
    • dle dostupných publikovaných dat je IVT u menstruujících žen bezpečná  → viz zde
    • u pacientek s recentní metroragií může být IVT podána, pokud není přítomna klinicky významná arteriální hypotenze (TK <90/50 mm Hg) a/nebo klinicky významná anémie
  • nedávná TIA není kontraindikací IVT
  • iCMP v posledních 3 měsících – IVT může být provedena v případě, že k iCMP došlo před > 1 měsícem, jednalo se o malý mozkový infarkt nebo byl příznivý výsledný klinický stav (mRS <2)
  • disekce
    • izolovaná disekce krční tepny (ACI, a. vertebralis) není kontraindikací IVT
    • u pacientů s disekcí intrakraniální tepny není IVT doporučena pro riziko ICH/SAK
  • chronické ischemické změny mozkové tkáně nejsou kontraindikací IVT
  • mozkové mikrokrvácení (cerebral microbleeds)
    • u pacientů s neznámou anamnézou mozkového mikrokrvácení nebo při znalosti nízkého výskytu mozkového mikrokrvácení (< 10) je IVT doporučena
    • u pacientů se známým vysokým výskytem mikrokrvácení mozku (např. > 10) není IVT doporučena
  • předchozí iCMP v kombinaci s DM není kontraindikací IVT
Komentáře k některým KI

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT a menses

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT u dětí

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IVT v graviditě

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Contraindications to intravenous thrombolysis