ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Mechanická rekanalizace
Vloženo 10.09.2019 , poslední aktualizace 05.11.2023
Obsah
Úvod
- mechanická rekanalizace (trombektomie, endovaskulární terapie) je zásadní terapeutickou metodou u okluzí velkých tepen (LVO)
- léčbu zahájit co nejdříve !
- cílem je dosažení rychlé a úplné rekanalizace – TICI 2b/3 (AHA/ASA 2019 I/A)
- MT lze provést v rámci kombinované terapie (MT předchází IV trombolýze) nebo jako primární (direktní) trombektomii (dMT) při kontraindikaci IVT (ESO-ESMINT 2019)
-
u indikovaných pacientů IVT podat i přes plánovanou mechanickou rakanalizací (ESO 2022)
-
trombolýza facilituje efekt MT, i když dle některých autorů ale posun trombu periferněji nemusí vést ke zlepšení a může ztížit či znemožnit následný endovaskulární výkon [Flint, 2020]
-
výsledky studií SWIFT-DIRECT a DIRECT-SAFE jednoznačně nepodporují vynechání IVT před plánovanou trombektomií, stejně tak meta-analýzy prokazují lepší výsledky kombinované léčby oproti dMT [Vidale, 2020] [Katsanos, 2019] [Wang, 2020]
- současně ale trombolýza nemá významně oddálit zahájení MT → nečekat na její efekt a transferovat pacienta k MT (ESO 2022, AHA/ASA 2019)
- doporučení ESO 2021 preferují u pacientů s plánovanou MT podání TNK 0.25mg/kg před t-PA 0.9 mg/kg
- studie RACECAT by měla zodpovědět, zda je lepší pacienta trombolyzovat v IC a pak převézt do KCC („drip and ship“), nebo ho rovnou transportovat do KCC („mothership“)
-
Čas < 6h od vzniku CMP
- efektivita MT < 6h od vzniku CMP byla prokázána studiemi s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) publikovanými v r.2015
- rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%) + nízké riziko sICH (MR CLEAN 6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
- absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
- používány jsou stent retrievery a/nebo PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS je stejná efektivita jako u retrieverů)
Čas > 6h od vzniku CMP
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
|
Metody málo používané či obsolentní :
|
Výhody a nevýhody MT
- delší terapeutické okno
- vysoký rekanalizační potenciál
- možné u pacientů, kde je TL KI (např. po recentní operaci, při antikoagulační terapii) nebo kde TL selhala
- efektivní u okluzí tPA rezistentních
- lze použít i rámci kombinovaných výkonů (IVT + IAT + mechanická rekanalizace)
- výsledky závisí na zkušenostech neuroradiologa
- vysoké náklady a požadavky na přístrojové a personální vybavení
- oproti IVT je nevýhodou pozdější zahájení terapie s ohledem na čas nutný k přípravě intervence
- komplikace spojené s endovaskulárním výkonem (disekce, perforace..)
- nebezpečí fragmentace trombu s vícečetnou distální embolizací
- pacienti s nízkým ASPECTS – studie TENSION, IN EXTREMIS (část LASTE)
- pacienti s malým deficitem – IN EXTREMIS (část MOSTE), ENDOLOW
- současná aplikace neuroprotekce
- celkově negativní výsledky studie ESCAPE-NA1 s nerinetidem (NA1), ale jistý benefit ve skupině bez předchozí IVT (interakce NA1 s alteplázou?) → viz zde
Kontraindikace
KI vycházejí z jednotlivých studií, studie se ale mezi sebou mírně lišily
Technické provedení
Monitorace v průběhu výkonu
- výkon provádí neuroradiolog pod dohledem anesteziologa a/nebo neurologa
- v CA nebo v analgosedaci na základě individuálního posouzení (preferovat analgosedaci)
- randomizované studie z r. 2017 GOLIATH, ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA oproti LA
- data z italského registru ukazují horší výsledky u pacientů v CA [Cappellari, 2020]
- v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
- monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
- během výkonu a po něm (≥ 24h) udržovat TK < 180/105 mm Hg (standardně 140-180 mmHg) (AHA/ASA 2019 IIa/B-NR)
- dle analýzy dat MR CLEAN se jeví optimální TKs ~ 135 mm Hg, průměrný TKs během MT byl 150 mm Hg → viz zde
- aktuálně probíhají studie RIGHT-2 a MR ASAP
- u analgosedace doporučován opak. bolus midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug) , monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)
Mechanická extrakce
- v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze, posouzení kolaterálního oběhu
- po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
- poté je zahájena trombektomie
- kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
- při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy [Cohen,2015] (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
- na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče projít
- zdá se, že lepší výsledky přináší extrakce trombu následovaná plastikou karotidy → viz zde
- při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) – často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
- navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím a zvažována je i možnost vyplavení a rozdrobení trombu do periferních tepen při obnovení průtoku karotidou, což může vést k horšímu výslednému stavu
- cílem výkonu je dosažení TICI 2b-3
- výkon lze kombinovat i s podáním IA trombolýzy (AHA/ASA 2019 IIb/C-LD)
- nedostupný úsek, distální embolizace [Kaesmacher, 2019]
- není standardizovaný postup dávkování
- dobrý klinický efekt MT s TICI 2a-3 a následnou IAT byl referován ve studii CHOICE – efekt je vysvětlován rozpuštěním mikrotrombů v periferním řečišti
- pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
- v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
- pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
- po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
- při podezření na sICH
- po úspěšné extrakci pátrat na kontrolním nástřiku po časném plnění žil (Early Venous Filling – EVF)
- EVF je definováno jako náplň jakékoliv žíly dříve než v pozdní arteriální fázi (Elands, 2021)
- jedná se marker hyperperfúze a zvýšeného rizika hemoragické transformace
- EVF se hodnotí jako přítomno/nepřítomno
- EVF je definováno jako náplň jakékoliv žíly dříve než v pozdní arteriální fázi (Elands, 2021)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Indikátory kvality intervenčního programu |
|
Péče po intervenčním výkonu
- zavaděč (sheath) je preferenčně extrahován již na sále
- pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku při podezření na SAK či ICH)
- na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin)
- udržovat TK < 180/105 mm Hg (AHA/ASA 2018 IIb/B-NR)
- agresivní léčba TK (< 130/80 mmHg) může být prospěšná [Choi, 2019]
- sledovat rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
- pokud byla podána tPA, pak sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd. → viz protokol IVT
- pokud byla podána tPA, pak sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd. → viz protokol IVT
- pokud byla podána tPA, pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nemá být provedena arteriální punkce, platí zákaz aplikace i.m. injekcí cca 1 hodinu po podání tPA
- odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
- kontrolní CT mozku za 22-36 hodin