Úvod

  • mechanická rekanalizace (trombektomie, endovaskulární terapie) je zásadní terapeutickou metodou u okluzí velkých tepen (LVO)
  • léčbu zahájit co nejdříve !
  • cílem je dosažení rychlé a úplné rekanalizace TICI  2b/3  (AHA/ASA 2019 I/A)
  • MT lze provést v rámci kombinované terapie (MT předchází IV trombolýze) nebo jako primární (direktní) trombektomii (dMT) při kontraindikaci IVT   (ESO-ESMINT 2019)    ESO-ESMINT 2019     ESO-ESMINT 2019
  • u indikovaných pacientů IVT podat i přes plánovanou mechanickou rakanalizací  (ESO 2022)

    • trombolýza facilituje efekt MT, i když dle některých autorů ale posun trombu periferněji nemusí vést ke zlepšení a může ztížit či znemožnit následný endovaskulární výkon  [Flint, 2020]
    • výsledky studií SWIFT-DIRECT a DIRECT-SAFE  jednoznačně nepodporují vynechání IVT před plánovanou trombektomií, stejně tak meta-analýzy prokazují lepší výsledky kombinované léčby oproti dMT [Vidale, 2020]   [Katsanos, 2019]  [Wang, 2020]
    • současně ale trombolýza nemá významně oddálit zahájení MT → nečekat na její efekt a transferovat pacienta k MT  (ESO 2022, AHA/ASA 2019)
    • doporučení ESO 2021 preferují u pacientů s plánovanou MT podání TNK 0.25mg/kg před t-PA 0.9 mg/kg
    • studie RACECAT by měla zodpovědět, zda je lepší pacienta trombolyzovat v IC a pak převézt do KCC („drip and ship“), nebo ho rovnou transportovat do KCC („mothership“)

Čas < 6h od vzniku CMP

  • efektivita MT < 6h od vzniku CMP byla prokázána studiemi s retrievery (rescue terapie při selhání IV trombolýzy) publikovanými v r.2015
  • rychlost a vysoká efektivita (rekanalizace až 90%) +  nízké riziko sICH (MR CLEAN  6%, ESCAPE 3.6%, EXTEND IA 0%, REVASCAT 1.9%)
  • absolutní efekt léčby v dosažení nezávislosti pacienta je 14-31% !
  • používány jsou stent retrievery a/nebo PENUMBRA (dle studií ASTER a COMPASS  je stejná efektivita jako u retrieverů)   ESO-ESMINT 2019

Čas > 6h od vzniku CMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • stent retrievery
    • SOLITAIRE, TREVO, BONNNET, ERIC
    • 4.generace – EMBOTRAP, SOLITAIRE PLATINUM
  • distální asirační katetry (DAC)
    • PENUMBRA
    • PENUMBRA JET7, SOFIA PLUS
Metody málo používané či obsolentní :

  • proximální  trombektomie – rozrušení proximální části trombu s/bez aspirace (EKOS, EPAR)
  • distální  trombektomie – stažení trombu tahem a jeho distální část (MERCI)
  • stenting – stlačení trombu k cévní stěně
  • mechanické rozrušení trombu mikrokatetrem (např. v průběhu IAT)

Výhody a nevýhody MT

  • delší terapeutické okno
  • vysoký rekanalizační potenciál
  • možné u pacientů, kde je TL KI (např. po recentní operaci, při antikoagulační terapii) nebo kde TL selhala
  • efektivní u okluzí tPA rezistentních
  • lze použít i rámci kombinovaných výkonů (IVT + IAT + mechanická rekanalizace)
  • výsledky závisí na zkušenostech neuroradiologa
  • vysoké náklady a požadavky na přístrojové a personální vybavení
  • oproti IVT je nevýhodou pozdější zahájení terapie s ohledem na čas nutný k přípravě intervence
  • komplikace spojené s endovaskulárním výkonem (disekce, perforace..)
  • nebezpečí fragmentace trombu s vícečetnou distální embolizací

Indikace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kontraindikace

 KI vycházejí z jednotlivých studií, studie se ale mezi sebou mírně lišily

Radiologické nálezy

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Anamnéza, laboratorní a klinické nálezy

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antikoagulace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Technické provedení

Monitorace v průběhu výkonu

  • výkon provádí neuroradiolog pod dohledem anesteziologa a/nebo neurologa
  • v CA nebo v analgosedaci na základě individuálního posouzení (preferovat analgosedaci)   Studie MR CLEAN - srovnání výsledného stavu u pacientů řešených v lokální a celkové anestesii
    • randomizované studie z r. 2017 GOLIATH,  ANSTROKE a studie SIESTA neprokázaly horší outcome při užítí CA oproti LA  ESO-ESMINT 2019
    • data z italského registru ukazují horší výsledky u pacientů v CA   [Cappellari, 2020]
    • v CA nelze monitorovat neurologický nález, je prodleva v zahájení terapie a vyšší riziko hypotenze
  • monitorace TK á 5 min, TF, sat. O2
    • během výkonu a po něm (≥ 24h) udržovat TK < 180/105 mm Hg (standardně 140-180 mmHg)  (AHA/ASA 2019  IIa/B-NR)
    • dle analýzy dat MR CLEAN se jeví optimální  TKs ~ 135 mm Hg, průměrný TKs během MT byl 150 mm Hg   → viz zde
    • aktuálně probíhají studie RIGHT-2 a MR ASAP
  • u analgosedace doporučován opak. bolus  midazolamu (2.5mg) + sufentanyl (25ug) , monitorace neurologického nálezu (stav vědomí, řeči, zorného pole, motoriky)

Antikoagulace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Mechanická extrakce

  • v úvodu nástřik s posouzením místa a rozsahu okluze, posouzení kolaterálního oběhu
  • po průchodu katetru trombem posoudit průchodnost distálních úseků
  • poté je zahájena trombektomie
  • kontrolní nástřiky vždy po průchodu stentu a po skončení výkonu
  • při detekci těsné stenózy či okluze ACI lze akutně provést PTA/ev stenting karotidy  [Cohen,2015]   Akutní PTA uzavřené ACI. Na kontrolním nástřiku patrny přechodné vazospazmy, řešené konzervativně   Kombinovaná rekanalizační terapie. Pacient s těžkým deficitem při okluzi ACI a ACM vpravo, vstupní NIHSS 17. Po podání IVT převoz na angiolinku. Zde provedena PTA okludované ACI, poté úspěšná trombektomie uzavřeného sifonu (TICI 3). Na závěr ošetřena stentem disekce v ACI , vzniklá během PTA (oranžová šipka). Po výkonu rychlé zlepšení klinického stavu, NIHSS 3.   (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
    • na rozdíl od chronických zfibrotizovaných uzávěrů lze čerstvou okluzí snadno pomocí zavaděče  projít
    • zdá se, že lepší výsledky přináší  extrakce trombu následovaná plastikou karotidy  → viz zde
    • při aplikaci stentu je problematická následná antiagregace (po TL kontraindikovaná) – často je v akutním stadiu provedena jen PTA a ev stent je aplikován s odstupem po standardní medikamentózní přípravě
    • navíc zavádění instrumentária intrakraniálně přes stentovaný úsek může vést k lokálním komplikacím a zvažována je i možnost vyplavení a rozdrobení trombu do periferních tepen při obnovení průtoku karotidou, což může vést k horšímu výslednému stavu
  • cílem výkonu  je dosažení TICI  2b-3
  • výkon lze kombinovat i s podáním IA trombolýzy   (AHA/ASA 2019  IIb/C-LD)
    • nedostupný úsek, distální embolizace   [Kaesmacher, 2019]
    • není standardizovaný postup dávkování
    • dobrý klinický efekt MT s TICI 2a-3 a následnou IAT byl referován ve studii CHOICE – efekt je vysvětlován rozpuštěním mikrotrombů v periferním řečišti
  • pokud je dosaženo rekanalizace, pak počkat 15 min a provést kontrolní nástřik k vyloučení časné reokluze
  • v případě reziduální okluze (okluzí) v distálních úsecích zvážit přínos a riziko komplikací pokračujícího výkonu
  • pokud není dosaženo rekanalizace, výkon se ukončuje:
    • po opakovaně neúspěšné extrakci (cca 6 pokusů)
    • při podezření na sICH
  • po úspěšné extrakci pátrat na kontrolním nástřiku po časném plnění žil (Early Venous Filling – EVF)   Early Venous Filling (EVF) following recanalization of M1 occlusion (Elands, 2021)
    • EVF je definováno jako náplň jakékoliv žíly dříve než v pozdní arteriální fázi  (Elands, 2021)
    • jedná se marker hyperperfúze a zvýšeného rizika hemoragické transformace
    • EVF se hodnotí jako přítomno/nepřítomno

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

 Indikátory kvality intervenčního programu
  • počet rekanalizací TICI 2b-3
  • čas od přijetí pacienta ke vpichu do třísla (door to groin time)
  • čas od CT ke vpichu do třísla (CT to groin time)
  • čas od vpichu do třísla k rekanalizaci
  • komplikace
    • hemoragie (HT1,2 a PH1,2)
    • sICH
    • SAK
    • nový infarkt v jiném teritoriu

Péče po intervenčním výkonu

  • zavaděč (sheath) je preferenčně extrahován již na sále
    • preferenčně okluze pomocí okluderů (PercloseMynxgrip, AngioSeal   Angioseal   )
    • alternativou je komprese třísla (manuálně, Femostop  apod.)    FemoStop
  • pacient je transportován na JIP (někdy ihned po výkonu provádíme CT mozku při podezření na SAK či ICH)
  • na JIP pokračovat v monitoraci vitálních funkcí (měření TK v 1. hodině á 15 min., poté á 30 min. po dobu minimálně 24 hodin)
  • udržovat TK < 180/105 mm Hg  (AHA/ASA 2018  IIb/B-NR)
    • agresivní léčba TK (< 130/80 mmHg) může být prospěšná   (Choi, 2019)    Pacienti po úspěšné mechanické rekanalizaci (Choi, 2019)    [Choi, 2019]
  • sledovat  rozvoj komplikací, monitorovat neurologický stav (NIHSS)
    • pokud byla podána tPA, pak sledovat krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální, atd. → viz protokol IVT
  • pokud byla podána tPA, pak v prvních 24 hodinách po TL nesmí být zavedena NGS, centrální žilní katetr a nemá být provedena arteriální punkce, platí zákaz aplikace i.m. injekcí cca 1 hodinu po podání tPA
  • odběry KO a hemokoagulace (aPTT , TT, F, Q, INR) za 6 a 12 hodin, následující den KO+hemokoagulace+ biochemie
  • kontrolní CT mozku za 22-36 hodin

Medikace po výkonu

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Přehled metod mechanické rekanalizace

Solitaire
  • nejprve je dosaženo rychlé rekanalizace přechodným rozvinutím stentu v celém rozsahu trombu (na dobu 3-10 minut)
  • následuje extrakce stentu i s trombem
  • v průběhu extrakce je doporučena proximální balónková okluze tepny a současná aspirace k dosažení retrográdního toku
  • v současnosti není povoleno trvalé odpoutání stentu
  • metodu lze kombinovat s lokální podáním tPA
  • schálen FDA k léčbě akutní iCMP v III/2012 na základě výsledků studie SWIFT
    • solitaire dosáhl lepšího výsledku ve smyslu četnosti rekanalizace, bezpečnosti i dobrého výsledného klinického stavu než Merci katetr
  • metaanalýza 6 evropských studií zahrnovala 141 pacientů (mean NIHSS 18) s  okluzí intrakraniální cévy léčených systémem Solitaire FR  [Dávalos, 2012]
    • rekanalizace (TICI ≥ 2b) bylo dosaženo v 86% případů, z nich 55% dosáhlo příznivého klinického stavu
  • v r.2015 publikovány pozitivní studie EXTEND-IA , ESCAPE  SWIFT PRIME
  • Solitaire X je retriever nové generace s vylepšeným designem
Stent retriever Solitaire
Rekanalizace okluze top basilaris pomocí retrieveru Solitaire. Výkon navazoval na IV trombolýzu.
Trevo
  • schválen FDA v VIII/2012 na základě výskedů studie TREVO-2
    • ve studii se 60 pacienty bylo dosaženo TICI ≥ 2a v 91.7%, TICI 2b a 3 u 78.3%. mRS 0-2 u 55%, sICH 5%
Trevo retriever
Okluze terminální ACI - plné rekanalizace dosaženo retrieverem TREVO (TICI 3)
TREVO - rekanalizace okluze M2 vlevo
Penumbra
  • proximální trombektomie – kombinuje mechanickou disrupci trombu s aspirací jeho fragmentů
  • díky aspiraci lze očekávat menší riziko distální embolizace oproti mechanické disrupci běžným katetrem
  • ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial  se 125 pacienty bylo  dosaženo rekanalizace (TIMI 2-3) v 81,6 %, ve skupině s úplnou nebo částečnou rekanalizací mělo ale pouze 37% mRS 0–1. Mortalita 26.3% / 30 dní.  [Stroke 2009]
  • penumbra systém byl testován i ve studii IMS-III

 Penumbra  Mladý pacient s okluzí M2 větve. Manifestace těžkou fatickou poruchou. Po selhání IVT přistoupeno k mechanické rekanalizaci systémem Penumbra. Dosaženo kompletní rekanalizace s následnou regresí fatické poruchy. Snímky z archivu KZM FN u sv.Anny v Brně

Tigertriever
  • schválen FDA v 3/2021   → viz zde
  • srovnatelná účinnost i bezpečnost s ostatními retrievery (v řadě parametrů vychází líp)  [Gupta, 2021]
    • n=160
    • primární endpoint (TICI 2b-3 během 3 pokusů) : 84.6%,  reperfúze po 1.průchodu 57.8%
    • po všech intervencích bylo TICI ≥2b dosaženo u 95.7% případů !
    • mortalita/sICH : 18%,  mRS 0-2: 58% / 3 měsíce
  • TIGERTRIEVER13 lze použít v cévách o šířce 1 mm a maximálně 2,5 mm
  • více o Tigertrieveru zde
Tiger retriever
Eric
  • The Embolus Retriever with Interlinked Cages (ERIC)
  • má několik prvků, které mají zvýšit jeho schopnost odstraňovat sraženiny a zabránit distální embolizaci
  • v rozsáhlém multicentrickém registru měl ERIC obdobné angiografické a klinické výsledky jako ostatní retrievery

Úspěšná mechanická rekanalizace okluze terminální ACI vlevo retrieverem ERIC. V úvodu těžká fatická porucha a hemiplegie, NIHSS 22. Dle CTA popsána okluze celé ACI od odstupu, na DSA okluze terminálního úseku ACI. Po výkonu došlo k úpravě hemiparesy.

Bonnet
  • konstrukce obdobná jako u Solitairu

Bonnet    Rekanalizace M1 úseku ACM pomocí Bonnet retrieveru

EKOS

Endovaskulární ultrazvuk (EKOS systém)

  • katetr s 1.7Mh UZ sondou
  • fragmentace trombu pomocí nízkoenergetického intravaskulárního ultrazvuku zavdeného přímo do oblasti trombu
  • napomáhá lepšímu průniku trombolytika, podávaného stejným katetrem
  • testován ve studiích IMS II a IMS III

EKOS systém

Epar

Endovascular Photo Acoustic Recanalization (EPAR)

  • endovaskulární katetr zakončený laserem
  • cca 1000 impulsů /s, energie laseru je přeměněna na akustickou energii
  • rekanalizace dle menších studií u ~ 40% pacientů    [Berlis, 2004]

Endovascular Photo Acoustic Recanalization (EPAR)

Merci
  • vodicí drát spolu s Merci katetrem je umístěn za sraženinu (distální trombektomie),  drát ve tvaru vývrtky se poté zachytí do sraženiny
  • nafouknutím balonku se zastaví dopředný tok krve a sraženina je vtažena do katetru
  • účinnost při dosažení rekanalizace byla prokázána ve studiích MERCI a MultiMERCI
  • aktuálně jsou preferovány stent retrievery

Merci kater

Stenting
  • data  týkající se  stentování u akutního mozkového infarktu jsou omezená, randomizované studie nejsou
    • bylo publikována několik malých studií, které prokázaly  vysoký rekanalizační potenciál stentingu mezi 79% až 95%, nejsou randomizované studie k prokázání klinického efektu
    • v prospektivní studií SARIS (Stent-Assisted Recanalisation in Acute Stroke) bylo dosaženo rekanalizace ve 100% (n=20)
  • dle AHA/ASA je postup považován za experimentální
  • preferovány jsou samoexpandibilní stenty
  • výhodou ve srovnání s jinými metodami je rychlost s jakou je rakanalizace dosaženo
  • nevýhody:
    • komprese  trombu k cévní stěně → riziko okluze perforátorů 
    • vysoký počet restenóz (až 32%)
    • nutnost následné duální antiagregační terapie k prevenci trombózy →  zvýšené riziko krvácení
  • benefit může přinést stentování akutní okluze ACI (ať již na podkladě aterotrombózy či disekce)

Hodnocení výsledků intervenčního výkonu

Komplikace