INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ
Etiologie, klinický obraz, komplikace
Vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 08.06.2022
Obsah
- intracerebrální krvácení ~ 10-20% všech CMP
- 30ti denní mortalita 40%, roční mortalita ~ 50-60%, u přeživších je častý těžký deficit [Broderick, 1993]
- vyšší mortalita je u krvácení na antitrombotické medikaci (vč DOAC a antiagregace) – HR 1.3 na antiagregaci, 1.4 na antikoagulaci [Apostolaki-Hansson]
- IC krvácení jsou heterogenní skupina z hlediska etiologie, klinického obrazu i terapie
- hematomy v zadní jámě jsou vždy akutním, život bezprostředně ohrožujícím stavem
- omezená compliance v zadní jámě může vést velmi rychle k herniaci nahoru transtentoriálně nebo dolů s vývojem okcipitálního konu
Klasifikace intracerebrálního krvácení
Klasifikace dle mechanismu vzniku |
|
Klasifikace dle lokalizace |
Supratentoriální krvácení (85%)
|
Infratentoriální krvácení (15%)
|
Intraventrikulární krvácení (primární, sekundární)
|
Etiologie
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klinický obraz
-
náhlý apoplektický vznik
-
anamnesticky
-
demence? (amyloidní angioaptie)
-
hematologická porucha, antiagregace, antikoagulace?
-
hypertenze?
-
alkoholismus, hepatopatie, renální onemocnění?
-
předchozí krvácení či známá malformace?
-
recentní CEA nebo PTA? (hyperperfúzní poranění)
-
-
ložiskové příznaky (hemiparesa, afasie, hemianopsie apod.)
-
alterace vědomí (až 50%) – častěji než u iCMP
-
iniciálně většinou somnolence či sopor
-
iniciální kóma bývá u rozsáhlého thalamického krvácení nebo u krvácení do kmene s postižením ascendentní RF
-
vysoký krevní tlak až hypertenzní krize (až v 90%)
-
hypertenzní nemoc akutně dekompenzovaná
-
stresová reakce u normotonika
-
-
nauzea nebo zvracení (24-50%), cefalea (40%) v rámci syndromu nitrolební hypertenze
-
častěji než u iCMP
-
-
epi paroxysmus (6%)
-
časné zlepšení či fluktuace nepatří do obrazu ICH
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Komplikace
Edém mozku, nitrolební hypertenze
- rozvoj od počátku krvácení, kulminuje mezi 2.-6. dnem
- v zadní jámě může vést k rozvoji akutního obstrukčního hydrocefalu
Obstrukční hydrocefalus
- nejvyšší riziko u masivní hemocefalů (primárních i sekundárních)
- rozsáhlé hematomy mozečkové či kmenové s kompresí likvorových cest
- je indikací k akutní operaci (EDV)
Komplikace extrakraniální
- komplikace extrakraniální jsou obdobné jako u ischemií → viz zde
- poznámky k TK:
- hypertenze může být dána dekompenzací hypertenzní choroby nebo stresovou reakcí u normotonika
- zvyýšený TK při přijetí neznamená automaticky hypertenzní etiologii krvácení
- normální tlak při přijetí zvyšuje pravděpodobnost krvácení ze zdroje (provést CTA, DSA)
Prognóza
- vždy provést iniciální zhodnocení prognózy
- mortalita ~ 50%, u recidivy až 70%
- prognóza závisí na:
- věku a celkovém biologickém stavu
- lokalizaci a velikosti hematomu (ICH score) a iniciální poruše vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
- GCS < 9 a objem ICH > 60ml ~ 90% mortalita
- GCS ≥ 9 a objem ICH < 30ml ~ 17% mortalita
- přítomnosti spot sign
- etiologii krvácení (SMASH-U)
- riziko rekurence krvácení závisí na etiologii a rizikových faktorech
- odhadované riziko recidivy se u nediferencovaných pacientů s ICH pohybuje je 1.2-3%/rok, přičemž nejvyšší výskyt příhod je v prvním roce po krvácení
- rizikové faktory pro recidivu: lobární lokalizace, vyšší věk, přítomnost a počet microbleeds MRI, přítomnost kortikální povrchové siderózy na MRI, špatně kontrolovaná hypertenze, asijská/černošská rasa a přítomnost apolipoproteinu E ε2 nebo ε4
Riziko rekurence ICH/rok | |
hypertonické krvácení (precizní korekce TK sníží RR o 50%) | 2 % |
amyloidní angiopatie | 7.5-10 % |
AV malformace | 6-18 % |
kavernom | 4.8 % |
durální AV píštěl | 0.15 % |
Prevence
Dlouhodobá kompenzace TK
- základem prevence je kompenzace TK u všech pacientů s ICH (AHA/ASA 2022 1/B-R)
- léčbu začít co nejdřív
- kombinace farmakologických i nefarmakologických postupů
- cílový dlouhodobý TK je < 130/80 mm Hg (AHA/ASA 2022 2a/B-NR)
- u mladších pacientů bez závažných komorbidit cílit pod 120/80 mm Hg (Teo, 2022)
Úprava životního stylu
- omezit solení
- nekouřit, neužívat drogy
- nepít alkohol, ev max. 2 drinky
- léčba ev. spánkové apnoe
Antiagregace po ICH
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Antikoagulace po ICH → viz zde
Užívání statinů po předchozím ICH
- není dost důkazů pro vysazení medikace, ale risk-benefit je nejasný (AHA/ASA 2022 2b/B-NR)
Užívání NSAID po předchozím ICH
- pravidelné, dlouhodobé užívání NSAID je nevhodné (AHA/ASA 2022 3/B-NR)
Primární prevence ICH u osob s vysoce rizikovým nálezem na zobrazovacích metodách
- přítomnost a rozsah cerebral microbleeds (CMBs) a kortikální povrchové siderózy jsou prediktory zvýšeného rizika ICH
- dostupné výsledky MRI zobrazení brát v potaz při plánování prevence CMP (vyhnout se warfarinu, zvážit redukovanou dávku dabigatranu, uplatňovat přísnější kontrolu krevního tlaku atd.) (AHA/ASA 2022 2b/C-LD)