INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ

Cerebral microbleeds

  88 x  –  vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 10.05.2020

Definice

  • cerebral microbleeds (CMBs) – hemosiderinová depozita vzniklá drobnými krváceními
    • černé léze na GRE / SWI
    • kulatý či ovoidní tvar
    • velikost 2-5mm (připouští se až 10mm)
  • často náhodný záchyt při MR vyšetření, incidence narůstá s věkem
  • výskyt je spojen s vyšším rizikem demence  [Akoudad, 2006]
  • vyšší riziko progrese je:
    • u těžké SVD (Subcortical Vascular Disease)
    • u CAA s APOE ε2 a ε4    [McCarron, 2000]

Klasifikace

  • subkortikální (většinou při arteriolopatii)
  • kortikální (většinou v důsledku CAA – vyšší riziko lobárního krvácení)
  • kombinované (kombinace CAA a arteriosklerózy nebo spíše jen arterioskleróza)
Kortikální microbleeds
Microbleeds lokalizované kortikálně i subkortikálně
Microbleeds na MR GRE

Diferenciální diagnostika

  • depozita kalcia a železa (hyperdenzita na CT)
  • drobná tepna zachycena na průřezu   Drobná tepna zachycena na průřezu
    • sledovat kontinuum cévy na jednotlivých řezech
  • kavernomy
  • metastázy melonomu  Metastáza maligního melanomu
    • T1 – hyperintenzní (díky hemoragii a/nebo přítomnosti melaninu)
    • T2 – hypointenzní
    • T1 C+ – difúzní nebo ring like sycení
    • T2*- hypointenzní

Terapie

  • specifická terapie neexistuje
  • pečlivá korekce hypertenze
  • pečlivá indikace a monitorace ev. antikoagulační a antiagregační terapie (především DAPT)

CMB a riziko hemoragie

  • s počtem CMB roste riziko ICH
    • ≥ 5 CMBs – OR pro ICH je 2.8
    • ≥ 10 CMBs – OR pro ICH 5.5 !
  • dle studie CROMIS-2   je riziko krvácení u pacientů s CMB  9.8/1000 vs 2.6/1000 pacientských roků  [Wilson, 2018]
  • incidence ICH je u vícečetných lobárních CMBs až 5%/rok   [Van Etten, 2014]

CMBs a trombolýza

  • při známem počtu CMBs < 10 je podání IVT možné  (AHA/ASA 2019 IIa/B-NR)
  • při počtu > 10 je při IVT vyšší riziko ICH, předpokládaný benefit léčby musí převážit na rizikem, zvážit hlavně u těžkého deficitu  (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
    • menší studie zjistila retrospektivně lehké zvýšení rizika (3%) krvácení u pacientů s mikrokrvácením na MR GRE (> 10)  [Fiehler, 2007]
  • riziko závisí na etiologii krvácení – např. vysoké riziko krvácení u amyloidní angiopatie (CAA) či cévní malformace

CMBs a antikoagulační terapie

  • obecně je riziko ICH na warfarinu 0,3 až  >2,5%/rok (dle individuálních rizik), riziko je nižší na NOAK    ABC score, HAS-BLED skóre
  • přítomnost CMBs (především lobárních) zvyšuje riziko ICH při AK terapii (dle některých prací až 8x!)
    • studie srovnávající NOAK a warfarin nesledovaly výskyt a vliv CMBs na výskyt ICH
  • randomizované studie s AK terapií u pacientů s CMBs nejsou k dispozici
  • metaanalýza 344 studií prokázala, že riziko iCMP vždy převáží riziko hemoragie  [Wilson, 2019]
  • i  pacienti s CMBs z antikoagulační ev. antiagregační léčby profitují,  vhodné vše probrat s pacientem a/nebo příbuznými
  • někteří autoři doporučují provést MR GRE před zahájením antikoagulace (v doporučení AHA/ASA 2017 neuvedeno) a u pacientů s  ≥ 5 subkortikálními CMBs či jakýmkoliv kortikálním CMB nasadit preferenčně NOAK a ev. dále provádět kontroly MR k posouzení progrese
  • nepoužívat AK u pacientů na duální antiagregaci po koronárním stentu
  • AK spíše nenasazovat u pacientů s anamnézou lobárního ICH + vícečetnými kortikálními CMBs a ev. superficiální siderózou