ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE
Foramen ovale patens (PFO)
Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 08.09.2022
- před porodem je síňová přepážka tvořena dvěma navzájem nesrostlými listy. Po porodu dochází k vzestupu tlaku v levé síni a uzavření obou listů přitlačením a jejich srůstem
- u 1/3 lidí listy nesrostou a přetrvává různě velký otvor zvaný patent foramen ovale (PFO) nebo také foramen ovale apertum (FOA)
- PFO způsobuje pravolevý zkrat – krev může proudit z pravé síně přímo do levé, přičemž obejde plicní řečiště (bypass). S krví mohou obejít plicní řečiště i různé částice v krvi obsažené
- drobné krevní sraženiny uvolněné např. ze žil dolních končetin a pánve
- plynové bubliny, které se v krvi vytváří např. při dekompresi u potápěčů
- ev. některé hormony (serotonin u migrény s aurou?)
- samotné PFO nezpůsobuje hemodynamické obtíže
- PFO je jen jednou z možných příčin P-L zkratu:
- kardiální (90%) – patent foramen ovale (PFO), atriální defekt septa
- extrakardiální (10%) – většinou plicní AV zkraty (→ viz zde)
- extra- a intrakardiální zkraty se mohou kombinovat
PFO u kryptogenních iCMP
- prevalence PFO v běžné populaci je asi 25% , u pacientů s kryptogenní iCMP až 46%
- někdy bývá jeho nález sdružen s výskytem hypermobilní mezisíňové přepážky tzv. atriálním septálním aneuryzmatem (ASA) – exkurze > 10mm (incidence 1-5%)
- mechanismus vzniku CMP:
- paradoxní embolizace z periferních žil
- embolizace z trombu vytvořeného přímo v kanále PFO
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostika
Diagnostika PFO
|
Transezofageální echokardiografie s kontrastem (cTEE)
- 2D nebo 3D + bubble test, senzitivita a specifita se pohybuje mezi 89–95 %
- informace o tvaru a velikosti PFO i přidružených patologiích (ASA, hypermobilita septa, trombus v oušku apod)
- nevýhodou je invazivita vyšetření, někteří pacienti netolerují
- menší senzitivita na malá PFO
TCD/TCCD bubble test
- neinvazivní, screeningová metoda → viz zde
- detekce všech pravolevých zkratů (kardiálních i extrakradiálních)
- senzitivita a specifita TCD i TCCD se pohybuje většinou přes 90%
CT/MR srdce
- u pacientů, kteří nejsou schopni TEE podstoupit
- přináší informace i o případných trombech a dalších patologiích
- může sloužit i ke sledování po případné okluzi PFO
Doplňková vyšetření
|
SONO žil DKK/ MR venografie pánevních žil a žil DKK
- detekce případného zdroje embolů
D-dimery
-
norma 0.068-0.494 mg/l
-
normální hladina (<0,5 mg/l) činí dg. trombózy málo pravděpodobnou, ale nevylučuje ji 100%
-
častá je falešná pozitivita
Management pacienta s PFO
- v primární prevenci léčba není indikována
- v sekundární prevenci zvažujeme okluzi PFO, protidestičkovou nebo antikoagulační terapii
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
PFO a migréna
- epidemiologická asociace – opakovaně referován vyšší výskyt PFO u pacientů trpících migrénou s aurou ve srovnání s migreniky bez aury či pacienty bez tohoto onemocnění (48% vs. 23% resp. 20%)
- kauzální asociace je nejasná
- některé nerandomizované studie referovaly při retrospektivním sledování redukci výskytu migrény s aurou i bez aury po okluzi PFO z jiné indikace
- randomizovaná studie MIST (Starfix, 2016), ani studie PREMIUM (Amplatzer, 2017) preventivní efekt neprokázaly
- MIST – okludér STARFIX, primární outcome: regrese migrény u 3 ze 74 (okluze) vs. 3 ze 74 (kontrola), signifikantní komplikace (SAE) byly u 16 ze 74 pacientů
- Premium – primární outcome: 45/117 (Amplatzer) vs 33/103 (kontrola)