OBECNÉ POSTUPY / PORUCHY METABOLISMU

Poruchy metabolismu kalcia

Vloženo 17.12.2019 , poslední aktualizace 11.02.2020

  • S-Ca:  2,25-2,75 mmol/l
  • S-ionizovaného Ca2+ 1,0-1,4 mmol/l)
  • kalcium v plazmě se vyskytuje ve třech formách:
    • ionizované (cca 50 %)
    • vázané na bílkoviny (35 – 40 %)
    • vázané v komplexech s anionty kyselin (5-10%)
  • podíl ionizované frakce kalcia závisí na pH, množství proteinů v plazmě a na koncentraci fosfátů
    • pokud je plazmatické hladina bílkovin nízká zvyšuje se volná frakce kalcia a naopak
    • závislost množství ionizovaného kalcia na fosforu spočívá v tom, že součin iontů fosforu a kalcia je více méně konstantní. Při zvýšení množství iontů fosforu dojde ke snížení ionizované (volné) frakce kalcia, které se naváže v kostech. Tímto mechanismem dojde k tomu, že součin iontů kalcia a fosforu je stále konstantní. Naopak, jestliže hladina fosforu v plazmě klesne, dojde k odbourávání kosti (osteolýze) a vyplavení kalcia do plazmy.

Hypokalcémie

  • S-Ca < 2.25 mmol/l, S-ionizovaného Ca2+ < 1.0 mmol/l
  • kalcémii je vždy nutno korigovat na albuminémii (pokles albuminémie z 40 g/l na 20 g/l způsobí pokles kalcémie z 2,0 na 1,6 mmol/l), event. měřit přímo ionizované kalcium

Etiologie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

  • projevy závisí na tíži hypokalcémie, rychlosti jejího nástupu a trvání

Tetanie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Další příznaky hypokalcémie

  • hypotenze, snížená srdeční kontraktilita až srdeční selhání (u těžké hypokalcémie), které se upraví po repleci kalcia
  • prodloužení QT intervalu, vzácně komorové arytmi či poruchy srdečního převodu
  • edém papily
  • psychické změny (úzkost, deprese, vzácně i halucinace a zmatenost). Všechny projevy hypokalcémie se upraví po adekvátní léčbě

Diferenciální diagnostika

  • zhodnotit  PTH
    • ↓ PTH – hypoparatyreóza, hypomagnezémie, AD hypokalcémie (mutace Ca receptoru)
    • ↑ PTH – akutní nebo chronická renální insuficience, deficit vitaminu D a pseudohypoparatyreóza (rezistence na účinek PTH)
  • S-Mg
  • S-P
    • ↓ S-P – hypokalcémie způsobená hypoparatyreózou nebo deficitem vit.D
    • ↑ S-P – sekundární hyperparatyreóza
  • metabolity vitaminu D (sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D
    • ↓ u pacientů s deficitem vitaminu D a u pacientů s CHRI

Terapie

Akutní symptomy

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Minimální či žádné příznaky

  • perorální kalcium + vitamin D
    • VITAMIN D 300000IU /tob 1x denně
  • u CHRI podávat místo vitaminu D jeho aktivní formy
    • kalcitriol (ROCALTROL) (1,25-dihydroxyvitamin D3 v obvyklé dávce 0,25–0,5 ug/den)
    • alfakalcidol (1-alfa-hydroxyvitamin D3)

Současná hypomagnezémie

  • MAGNESIUM SULFAT 10% 1–2g /100 ml FR inf.  10–20 minut
  • event. rovněž s následnou pomalou infuzí

Hyperkalcémie

  • S-Ca > 2.75 mmol/l, S-ionizovaného Ca2+ > 1.4 mmol/l
  • projevy hyperkalcémie jsou dány vzestupem volného (ionizovaného) kalcia
  • vzhledem k vazbě 40–45% sérového kalcia na albumin je kalcémie závislá na albuminémii
    • zvýšená koncentrace sérového albuminu, např. při dehydrataci, může vyvolat pseudohyperkalcémii (vzestup celkového kalcia při normální hladině ionizovaného kalcia)
  • vzestup albuminémie o 10 g/l je spojen se vzestupem kalcémie o 0,20–0,25 mmol/l
  • měření S-Ca je nutno při hyperkalcémii vždy opakovat a při potvrzení doplnit vyšetřením ionizovaného kalcia

Etiologie

Závažnost hyperkalcémie nepřímo ukazuje k diagnóze. Primární hyperparatyreóza je obvykle spojena jen s mírnou asymptomatickou hyperkalcémií (S-Ca < 3,25 mmol/l), těžká hyperkalcémie má obvykle maligní příčinu.
  • příčinou hyperkalcémie je nepoměr mezi vstupem kalcia do cirkulace a jeho vylučováním do moči či ukládáním v kostech
  • hyperkalcémie může být vyvolána:
    • zvýšenou střevní absorpcí kalcia
    • zvýšenou kostní rezorpcí
    • sníženým vylučováním kalcia do moči
    • kombinací těchto příčin
  • primární hyperparatyreóza a malignity dohromady vysvětlují více než 90 % všech hyperkalcémií.

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

Snížení kalcémie

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Léčba základního onemocnění

okamžitá léčba netřeba nutná okamžitá léčba
mírná hyperkalcémie (< 3 mmol/l) náhlý, výrazný  vzestup S-Ca
středně závažná hyperkalcémie (3–3,5 mmol/l) těžká hyperkalcémie (> 3,5 mmol)