ZOBRAZOVACÍ METODY / NEUROSONOLOGIE

Extrakraniální vyšetření

Vloženo 26.12.2019 , poslední aktualizace 05.01.2020

Postup při vyšetření

při horší přehlednosti zkusit kromě lineární sondy i sondu konvexní [Todo, 2002]
- krátký silný krk
- vysoko uložená bifurkace
- echo stíny z AS plátů
- vinutá ACI
- pooperační otok

Zobrazení krčních tepen v B módu, barevném a power modu

vyšetřujeme: ACC, ACI, ACE, AV, tr. brachiocephalicus, a.subclavia (a.scl.)
- při stenose a.scl. vhodné doplnit i vyšetření a.brachialis
- bezpečně rozlišit ACI od ACE (poklepový manévr, detekce větve, rezistentní toky)
longitudinální i transverzální řez
změřit průměr tepen (hypoplazie – nejčastěji AV, ev. vzácně aplazie)
- ACC 6-7mm
- ACI 4-5.2 mm
- AV 3-5 mm
zhodnotit průběh tepen (kinking, coiling)
detekce AS plátů, jejich velikost a mofologie (viz tabulka)
- dle menších studií se zdá vyšší riziko iCMP u plátů s nižší echogenitou, heterogenních, exulcerovaných
- šíři plátů měřit v transverzálním řezu
- detekce jiné patologie
  - disekce
  - aneuryzma
  - trombus
měření IMT (viz dále)

→ hodnocení a klasifikace AS plátů viz samostatná kapitola

Dopplerovské vyšetření

vyšetření toků v ACC, ACI i ACE
- ověření ACE poklepem na a.temporalis superficialis
vyšetření toků v a.scl. a AV 0-3
- trifazická odporová křivka v a.scl., ověření odstupu a.vertebralis poklepem za pr. mastoideus
- toky v tr. thyrecocervicalis rezistentní, nereagující na poklep retromastoideálně
nezbytná úhlová korekce, úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem ≤ 60 stupňů
posoudit charakter proudění (laminární x turbulentní)
určit PSV, EDV
- nastavit správně sample volume
- detekovat místo s nejvyššími rychlostmi (jet)
určit index ACI/ACC (PSV nebo EDV)
posouzení systolické akcelerace
změřit index pulsatility (RI) a rezistence (PI)
dle potřeby lze provést i dynamické testy s detekcí toků v AV při současné maximální rotaci či záklonu hlavy k detekci přechodné komprese AV (→ Bow-Hunterův syndrom)
při podezření na durální píštěl živenou z ACE (akcelerace toků s nízkou pulsatilitou) doplnit vyšetření a.okcipitalis v oblasti pr. mastoideus
všímat si případných arytmií a dalších abnormit dopplerovské křivky
- fibrilace síní
- např. regurgitační valvulární porucha s dvojitým hrotem
- aortální stenóza
- steal syndrom na AV (viz níže)
- „internalizace“ toků v ACE (při chronické okluzi ACI)

Intimo-mediální šíře (IMT)

variant měření existuje celá řada, vč. využití specilizovaného softwaru s měření IMT na více místech apod.[Baldassare, 2000]
jednodušší varianta měření se provádí v B obraze v ACC 10mm před bifurkací, na vzdálené stěně cévy, mimo oblast ev. AS plátu
měří se vzdálenost 2 echogenních linií
- 1. linie je rozhraní lumen-intima
- 2. linie rozhraní media-adventicia
patologické IMT je > 90.-95.percentil pro daný věk a pohlaví (cca > 0,9 mm)
léze nad 1,5 mm již hodnotíme jako aterosklerotický (AS) plát

Měření karotické IMT (Intima-Media Thickness)

Žena			Muž
45 let	55 let	65 let	45 let	55 let	65 let
0,73	0,91	1,04	0,89	1	1.3

95.percentil [Howard, 1993]

Prognostický význam měření IMT

měření výšky komplexu intima/media (intimomediální šíře – IMT) slouží k posouzení subklinické aterosklerózy
rozšíření IMT je považováno za známku časné aterosklerózy; šíře koreluje s výskytem tradičních vaskulárních rizikových faktorů (vysoký BMI, hypertenze, hypercholesterolémie, DM, kouření)
rozšíření IMT je asociováno s vyšším rizikem KV chorob (studie ROTTERDAM, ACAPS ) [Lorenz, 2007]
- někteří doporučují zařadit šíři IMT i přítomnost AS plátů mezi klasické rizikové faktory [Chambless, 2010]
- jiné práce význam IMT v predikci KV příhod zpochybňují [Costanzo, 2010] [Ruijter, 2012]
detekce subklinické aterosklerózy (především to platí pro AS pláty) je u pacientů s hraničním rizikem a vícečetnými rizikovými faktory důležitá, neboť přesouvá pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE) se všemi terapeutickými konsekvencemi
farmakologické studie prokázaly zpomalení/zastavení progrese šíře IMT při léčbě hypolipidemiky a antihypertenzivy (ACAPS, METEOR, METEOR-CHINA) na druhou stranu metaanalýza 41 randomizovaných studií prokázala regresi KV příhod při hypolipidemické léčbě, neprokázala však souvislost poklesu KV příhod s regresí šíře IMT [Costanzo, 2010]

Měření stenózy

3 způsoby hodnocení stenózy:

podle redukce průměru tepny, a to podle studie NASCET či ECST (DSA, CTA)
- u menších stenóz v oblasti karotického bulbu může při hodnocení dle NASCET stenóza dosahovat i záporných hodnot.
podle redukce plochy průtokového kanálu (CTA)
podle maximální systolické rychlosti / rychlostních indexů (neurosono)

Při hodnocení stenóz na CTA, MRA nebo DSA používáme nejčastěji metodu měření dle NASCET, s tímto měřením dobře koreluje i UZ nález.

Přímé známky

změření AS plátu a reziduálního lumen v B obraze
- často nelze u odstupových stenos AV, v distálních úsecích ACI, v přítomnosit echo stínů
zobrazení stenózy v barevném modu (redukce lumen + aliasing) nebo power modu
detekce zvýšených průtokových rychlostí ve stenóze s turbulencemi (dobrá korelace s DSA a operoperačními nálezy) [Alexandrov, 1993] [Alexandrov, 1997]
- ↑ PSV, EDV
- ↑ index ACI/ACC (resp. index PSV před stenosou a v ní)
- zánik „systolického okna“

Stenóza ACI v duplexní sonografii - aliasing v barevném modu a turbulentní zrychlené toky při dopplerovském vyšetření

Nepřímé známky

zvýšeně rezistentní toky v proximálním úseku (↑ PI, RI)
nález rozvinutého kolaterálního oběhu
- „internalizace“ toků v ACE (↓ rezistence)
- retrográdní tok v AO
- zvýšený tok v ACoA a retrográdní tok v ACA
- zvýšené toky v ipsilaterální ACP1 a ACoP
oblenění toků v distálním úseku (vč. intrakraniálních tepen)
- ↓ PSV
- ↓PI a RI (v důsledku vazodialatace)
- prodloužení systolické akcelerace
- ev. porucha VMR
průměrná rychlost se zvyšuje se stupněm stenózy, nicméně pro jednotlivé stupně zúžení existuje široké rozpětí PSV
proto se doporučuje stenosu pouze stratifikovat (viz tabulka) a nesnažit se o její přesné určení
zpřesnění nálezů přináší multiparametrické zhodnocení

Stupeň stenózy	PSV (cm/s)	EDV (cm/s)	charakter průtoku	B-obraz (plát %)	PSV ACI/ACC
norma	≤ 125	< 40	laminární	N	< 2
< 50%	< 125	≤ 40	laminární	< 50%	≤ 2
50-69%	125-230	40-100	lehce turbulentní	> 50%	2-4
70-95%	> 230	> 100	turbulentní	> 50%	> 4
subtotální stenóza (near occlusion)	variabilní	variabilní	vysoce turbulentní	filiformní lumen	variabilní
okluze	–	–	–	okluze	–
[dle Radiology, 2003]

TĚSNÁ STENÓZA ACI VPRAVO

Hodnocení okluze

neurosono spolehlivé v diagnostice akutních okluzí ACI [Herzig, 2011]
B mod:
- u chronických okluzí je lumen vyplněno heterogenními AS hmotami, u akutní trombózy je hypoechogenní (složitější situace v hodnocení nastává u pacientů s těsnou AS stenózou a čerstvým trombem, který obturuje zbytek lumen)
- u chronických okluzí ACI je lumen retrahováno a v distálním úseku hůř detekovatelné
color mode: chybí náplň tepny
doppler:
- toky chybí zcela, ev. zachytíme v proximálním úseku systolické peaky
- rezistentní toky v proximálních úsecích (např. v ACC při okluzi ACI)
- u distálních okluzí AV vidíme ve V2 úseku buď peaky nebo nízké, rezistentní toky s nulovou diastolou
- u hypoplazie je diastola vždy nenulová

Chronická okluze ACI - odporové toky v ACC, systolické peaky v ACI

Okluze ACI - vysokoodporové toky v ACC (vlevo) , systolické peaky v uzavřené ACI (vpravo)

Akutní okluze (trombóza)	Chronická okluze
anechogenní lumen	heterogenní AS hmoty
symetrická šíře lumen ACI	lumen ACI retrahované, postupně se distálně ztrácí
chybějící kolaterály	plně vyvinutý kolaterální oběh
snížení toků v ACM ipsilaterálně se zpomalenou systolickou akcelerací	toky symetrické nebo lehce snížené se zpomalenou systolickou akcelerací (závisí na kvalitě kolaterálního oběhu)

Disekce

v akutním a subakutním období je v B-obraze nejběžnějším nálezem homogenní, převážně hypoechogenní hematom, který odtlačuje intimu a vede ke stenóze tepny
vyšetření v B modu:
- nález dvojitého lumen – detekce části odchlípené intimy (tzv. intimal flap)
- v barevném modu průtok krve falešným i pravým luminem tepny
dopplerovské vyšetření
- průtoková křivka z falešného lumen tepny má vysokou rezistenci ev. jsou jen systolické peaky
- v pravém lumen jsou známky stenózy (↑PSV, turbulence) ev. okluzivní toky (systolické peaky)
v chronickém stadiu po resorbci hematomu je UZ obraz nespecifický (v dg. pomůže typická anamnéza)

disekce vertebrální
- predilekčně postiženy úseky V3/4 (atlasová klička) nebo V1/2 (ve výši C6)
- B mod – nepravidelná, často multisegmentální stenóza nebo okluze bez patrných AS změn, méně často zdvojené lumen, odchlípení intimomedie („intimal flap“), pseudoaneurysma, hypoechogenní hematom ve stěně cévy
- doppler – obraz vysoce rezistentního až bifázického průtoku

Další patologické nálezy a variety normy

Hypoplazie a aplazie a.carotis

norma ACC 6-7mm, ACI 4-5.2 mm
aplázie ACI je vzácná, často spojena s hypo- či aplázií ACC
u hypoplázie či aplázie prokáže CT hypoplastický či chybějící canalis caroticus

Hypoplazie ACC a aplazie ACI pravo u 20ti leté pacientky. Intrakraniálně přetrvává fetální spojka mezi VB a karotickým řečištěm

Hypoplazie ACC a ACI s prestealem v ACC. Normální šíře ACC je kolem 6-7 mm.

Hypoplazie a aplazie a.vertebralis

hypoplázie
- rel. častá anatomická varieta (~1-6%, častěji vpravo)
- lumen < 2-3 mm (hranice udávána různě), jistě < 2 mm
- PSV < 40cm/s, vyšší periferní rezistence (↑ PI, RI), ale nenulový diastolický průtok (upravit scale)
- nepřímým kritériem hypoplazie je kompenzatorně širší kontralaterální AV
- hypoplastická céva může distálně přecházet do PICA
aplázie
- vzácná (~1%)
- kompenzatorně širší kontralaterální AV (> 4mm)
- detekována jen v.vertebralis

Vertebrální steal fenomén

→ viz zde