ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE / KARDIOEMBOLIZACE
Infekční endokarditida
Vloženo 29.12.2019 , poslední aktualizace 29.09.2021
Obsah
- zánět endokardu, postihující zejména srdeční chlopně
- bakterie, které se uchytí na chlopni vedou k tvorbě zánětlivého trombu (vegetaci)
- zánět je nejčastěji bakteriální, vzácně je způsoben plísněmi a chlamydiemi
- velmi závažné onemocnění, i dnes vysoká mortalita
- infekční endokarditidou (IE) obvykle trpí lidé, kteří mají oslabený imunitní a/nebo srdce
- je relativně vzácnou příčinou iCMP, na druhou stranu, pacienti s IE mají vysoké riziko embolizace do CNS (~30%) [Cabell, 2001]
Etiopatogeneze
- obranné mechanismy srdečních chlopní proti infekci jsou omezené vzhledem k absenci vlastního krevního zásobení
- rizikové faktory viz tabulka
- na chlopni dochází k tvorbě trombů (vegetací)
- vegetace mohou embolizovat (ischemie, septické emboly)
- vyšší riziko CMP u postižení mitrálních chlopně [Cabell, 2001]
- riziko dále vzrůstá s rozsahem vegetace [Rizzi, 2014]
- nejvyšší riziko při infekci Stp. aureus [Rizzi, 2014]
- při delším průběhu se může zhoršovat čerpací funkce srdce a vést až k srdečnímu selhání
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Agresivní bakterie (str. pyogenes, st.aureus)
- agresivní bakterie, schopné zničit chlopeň ve velmi krátké době
- probíhá ve formě akutní endokarditidy
- stafylokoky častěji napadají poškozené chlopně
- vegetace mohou embolizovat do periferie i do CNS (riziko vzrůstá s velikostí vegetace a je vyšší u st.aureus) [Rizzi, 2014]
- napadají dále místa, na kterých se usadí a poškozují je (tzv. metastatická ložiska)
- dále může dojít k okluzi některé tepny s infarktem cílové tkáně (mozkový infarkt se objevuje až ve 40% případů)
Méně agresivní bakterie (str. viridans, str.epidermidis)
- méně agresivní, spíše než by destruovali chlopeň se zde množí a mohou dorůst do rozměrů bránících volnému průtoku krve v srdci
- probíhá jako subakutní endokarditida (s pomalejším průběhem)
- i zde hrozí riziko embolizací s ischemizací
- nedochází ale k zakládání metastatických ložisek
Klinický obraz
Akutní endokarditida
- náhlý prudký začátek
- rychlý vzestup teploty nad 39˚C, zimnice, třesavka
- dochází ke zvětšení jater a sleziny
- může být i obraz sepse
Subakutní endokarditida
- začátek často zcela nenápadný
- zprvu nespecifické („chřipkové“) příznaky trvajícími několik týdnů
- poté únava, slabost, mohou být bolesti kloubů a svalů, nechutenství
- může být váhový úbytek a teploty, bolesti hlavy, noční pocení, krev v moči
- zvětšení sleziny, případně jater, většinou po déletrvající infekci
Diagnostika
Základní biochemické vyšetření
- základní biochemické vyšetření
- CRP ev. prokalcitonin (PCT)
- KO+diff, FW
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Terapie
Symptomatická léčba
- analgetika, antipyretika
- antiarytmika, diuretika
Antikoagulace a antiagregace
- antikoagulační léčba (LMWH)
- u pacientů s akutní iCMP není plná antikoagulace rutinně podávána pro vysoké riziko hemoragické transformace
- cílové antiXa není v těchto případech v doporučeních jasně specifkováno
- antiagregace nemá pravděpodobně efekt
Kardiochirurgická léčba
- náhrada či plastika chlopně
- zvážit časnou operaci při neúspěchu atb léčby (např. rekurentní embolizace) (AHA/ASA 2021 2a/B-NR)
- u pacientů s CMP/TIA zvážit časnou operaci při rozsáhlých vegetacích (délka > 10 mm) (AHA/ASA 2021 2b/B-NR)
- naopak u pacientů s rozsáhlou ischemií či krvácením odložit operaci min. o 4 týdny (AHA/ASA 2021 2b/B-NR)
- indikaci k operaci je i srdeční selhání v důsledku poškození chlopně endokarditidou