ISCHEMICKÉ CMP
Topická diagnostika ischemických CMP
Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 28.03.2023
Obsah
Vyšetřovací metody
Následně bychom měli být schopni odpovědět na následující otázky:
|
Klinický obraz
A.carotis communis a externa
|
- trauma/disekce ACC vede obvykle vede k poruše sympatické pletené a k vývoji kompletního Hornerova syndromu s miózou, ptózou, enoftalmem a anhidrózou na stejnostranné polovině obličeje
- anhidróza je různého rozsahu v závislosti na úrovni léze
- při lézi pleteně kolem ACC je porucha na celé polovině obličeje
- při lézi pleteně kolem ACI postihuje porucha pouze mediální část čela a zevní nos
- u Hornerova syndromu není nikdy horní víčko níže než je střed zornice
- Pseudo-Hornerův syndrom je koincidence prosté anizokorie (20% populace) a měřitelné asymetrie v šířce očních štěrbin (15 % populace) s užší zornicí a oční štěrbinou na téže straně (3 – 4% populace)
- anhidróza je různého rozsahu v závislosti na úrovni léze
- okluze/stenóza ACC může být asymptomatická nebo mít klinický obraz podobný jako u okluze/stenózy ACI (viz dále)
- okluze či stenóza ACE je většinou asymptomatická
- symptomatické je postižení v rámci temporální arteritis
- může být symptomatická, pokud ACE slouží jako dominantní kolaterální oběh při okluzi ipsilaterální ACI
A.carotis interna
|
- obraz variabilní, od asymptomatických okluzí po těžké hemisferální infarkty
- masivní infarkt v povodí ACM
- kombinovaný infarkt ACM i ACA (při jednostranném zásobení ACA)
- embolizace do a.ophtalmica s amaurosou
- záleží na dynamice okluze (postupná stenotizace, akutní trombotická okluze), její lokalizaci (lokální okluze v bifurkaci x okluze terminální ACI s přechodem na ACA a ACM – T okluze) a stavu kolaterál
- specifickým nálezem pro okluze a těžké stenózy ACI jsou i border-zone infarkty (BZI)
A.ophtalmica
|
- poruchy visu monokulární – od skotomů až po amaurosu
- přechodná slepota = amaurosis fugax, vždy nutno vyloučit odstupovou stenosu ACI → viz CRAO
- přechodná slepota = amaurosis fugax, vždy nutno vyloučit odstupovou stenosu ACI → viz CRAO
- změny arteriol vedou k ischemickým neuropatiím (ION) zrakového nervu
- nearteritické fromy většinou nevedou k úplné slepotě
- zprvu přítomen edém terče optiku, později se objevuje atrofie se zúženými arteriolami
Diferenciální dg. náhlé monokulární slepoty |
|
Oční vaskulární syndromy |
Ischemická neuropatie optiku (Ischemic optic neuropathy – ION) |
|
Okluze vena centralis retinae (Central retinal vein occlusion – CRVO) → viz zde |
|
Hemi-central retinal vein occlusion (HCRVO) |
|
Branch retinal vein occlusion (BRVO) |
|
Okluze a.centralis retinae (Central retinal artery occlusion – CRAO) |
|
Okluze větve a.centralis retinae (Branch retinal artery occlusion – BRAO) |
|
Okluze a.cilioretinalis (Cilioretinal artery occlusion) |
A.choroidea anterior (AChA)
|
-
odstupuje ze supraclinoidního úseku ACI nad odstupem ACoP nebo z ACM
-
přidává se k tractus opticus, vniká do cornu inferius postranní komory
-
zásobuje:
-
plexus choroideus postranní komory
-
chiazma, tractus opticus, corpus gen. laterale thalamu
-
capsula interna
-
mediální část gl. pallidus
-
amygdala, přední oddíly hippokampu
-
hypotalamus, SN, ncl.ruber
-
-
klinika často obtížně odlišitelná od infarktů lentikulostriálních
-
KL homonymní defekty zorného pole (corpus geniculatum lat. thalamu)
-
KL hemiparesa (zadní raménko capsula interna)
-
KL hemihypestesie (posterolaterální jádra thalamu)
-
-
bilaterální léze vede k mutismu
- nejčastěji důsledek arteriolopatie nebo embolizace
A.cerebri anterior
|
- záleží na místě a rozsahu okluze a na funkčnosti ACoA|
- hemiparesa s akcentací na dolní končetině (DK > HK)
- deviace bulbů směrem k infarktu
- přiznaky frontálního syndromu
- apatie, abulie, demotivace
- inkontinence
- sociální dezinhibice
- kontralaterální apraxie nebo dyskoordinace
- transkortikální motorická afasie (dominantní hemisféra)
- „alien-hand“ syndrom (nedominantní hemisféra)
- příznaky frontálního syndromu jsou akcentovány při oboustranném postižení, když obě ACA jsou zásobeny výhradně z jedné krkavice
- některé perforující větve zásobující přední raménko capsula interna mohou vycházet z A1 úseku a při uzávěru ACA se pak objeví i paréza n. VII. a paže
A.cerebri media
|
Lentikulostriatální větve laterální
- ACM vydává v M1 úseku drobné lentikulostriatální tepny, které odstupují v pravém úhlu a zásobují část nucleus caudatus, nucleus lentiformis, přední a částečně zadní raménko capsula interna
- uzávěr jediné lentikulostriatální arterie rezultuje v lakunární infarkt, respektive v malý hluboký infarkt
- většinou jsou tyto drobné infarkty v BGG klinicky němé a projeví se spíše kumulativně během dlouhého období . Výsledkem je status lacunaris s pseudobulbárním syndromem, kongitivní deteriorací a lower body parkinsonismem
- od status lacunaris je třeba odlišovat rozšíření (atrofii) perivaskulárních prostor (Robin-Virchow)
M1 úsek
Okluze M2 úseku ACM
Terminální úseky ACM
- z kortikálních větví ACM na povrchu hemisfér odstupují směrem do hloubi 2-5 cm perforující arterioly zásobující vedle kortexu hlavně subkortikální bílou hmotu, v níž mají charakter terminálních větví
- jejich okluzí vznikají infarkty do velikosti 1,5 cm v bílé hmotě nebo kortikosubkortikálně s typickými lakunárními syndromy
A.vertebralis
|
- odstupují ze subklaviálních arterií, procházejí kostotransverzálními otvory krčních obratlů C6-C2 a vstupují do lebky skrz foramen occipitale magnum
- častou variantou normy je jednostranná hypoplazie
- významné větve AV:
- PICA (variantně může uni nebo bilaterálně odstupovat až z AB) – zásobující oblongatu vč. vestibulárních jader a dolní část mozečku
- a.spinalis anterior a posterior
- AS postižení je typicky v odstupu nebo naopak ve V4 úseku, disekce postihuje predilekčně V3 úsek
- někdy může být steal syndrom při významné stenose a.scl. (→ vertebrální steal fenomén)
- při fyzické zátěži ipsilaterální HK vznikají přechodné závratě a další příznaky z VB povodí
- vzácně může být AV komprimována rotací hlavy (→ Bow-Hunterův syndrom)
- okluze AV může být asymptomatická, ev symptomatologie záleží na rozsahu okluze, na tom zda je postižena dominantní či dokonce jediná AV, či zda dojde k periferní embolizaci do AB a jejích větví
- typicky ischemie laterální části oblongáty a dolní části mozečkové hemisféry → viz kmenové syndromy
- může vzniknout i rozsáhlá ischémie v oblasti kmene a cerebella
- typicky ischemie laterální části oblongáty a dolní části mozečkové hemisféry → viz kmenové syndromy
A.cerebelli inferior posterior (PICA)
|
- etiopatogeneze
- trombembolie z odstupové stenózy AV
- trombembolie ze stenózy AV v intrakraniálním úseku
- embolizace ze srdce a aortálního oblouku
- cerebellární infarkt
- postihuje část vermis a hemisféry
- klinicky ataxie, vertigo, nystagmus (většinou je současná léze v kmeni)
- laterální oblongátový syndrom (Wallenbergův syndrom) vznikne v případě, že PICA vydává větve i pro oblongatu (ta je častěji zásobena z AV a a. basilaris)
- ipsilaterálně: Hornerův syndrom, hypestesie v obličeji pro všechny modality, ataxie
- kontralaterálně: disoc. hypestezie od krku distálně (termoalgické čití)
- vestibulární syndrom – vertigo, nystagmus (ncl. vestib. inf)
- paréza bulbárního svalstva (dysartrie, dysfonie, dysfagie), singultus
- nauzea a zvracení
A.cerebelli anterior (AICA)
|
- odstupuje z dolní části AB a zásobuje horní část oblongáty a mozečku a bázi pontu a obvykle vydává a. auditiva interna
- klinický obraz izolované okluze:
- vestibulární syndrom (naueza, vertigo, nystagmus)
- ipsilaterální ataxie
- porucha čití v trigeminové oblasti
- někdy i kontralaterální hemiparéza
A.cerebelli superior (SCA)
|
- zásobuje
- horní mozečkový pedunkl a vermis
- horní část mozečkové hemisféry
- dorzolaterální část mezencefala
- ncl. dentatus
- okluze v odstupu vede k stejnostrannému Hornerovu a neocerebellárnímu syndromu s druhostrannou hypestezií a často i centrální parézou VII. nervu
- mohou být ipsilaterální choreiformní pohyby
A.basilaris
|
- vydává perforující a obkružující větve pro pons a nekonstantně pro oblongatu
- uzávěr těchto větví či celé AB (embolický, aterotrombotický) vede k různorodé kombinaci příznaků postižení mozkového kmene, mozečku, talamu, temporálního a okcipitálního laloku
Okluze perforátorů AB
- oblongátové infarkty : nejčastěji laterální, mediální a dorsolaterální
- pontinní infarkty: anteromediální, anterolaterální, dorsolateralní
- mesencefalické: laterální, mediální a dorzální
- dorso-laterální a paramediální infarkty jsou považovány spíše za důsledek AS cirkumferenciálních tepen a perforujících tepen (branch artery disease – BAD) či embolizace
- lakunární kmenové infarkty vznikají na podkladě arteriolopatie (Small Vessel Disease) (Kataoka, 1997)
Okluze kmene a.basilaris
- progredující kmenové příznaky s progredující poruchou uvědomí, kvadruparézou ústící do komatu či locked-in syndromu, někdy je porucha vědomí iniciálním příznakem
- při locked-in syndromu se jedná o tetraplegii s oboustranným postižením mozkových nervů
- ochrnutá horizontální motorika pohledu, zatímco rostrální část (z mezencefala) ovládající vertikální pohledy je funkční
- pacient se dorozumívá pohledem nahoru a dolů a mrkáním
- mezimozek a okcipitální laloky mohou být při bazilární trombóze uchráněny od infarktu, pokud je dobré kolaterální zásobení přes ACoP z karotického řečiště
- při krátké okluzi a dobrém kolat. oběhu může být okluze AB i asymptomatická
- dif dg odlišit okluzi od hypoplazie
Rostrální okluze a.basilaris (top-of-basilar syndrome)
- častěji embolizace než aterotrombóza
- dochází k infarzaci mesencefala, talamu, hypotalamu, mediobazálních temporálních a okcipitálních laloků anebo jejich kombinacím
- hlavními příznaky jsou jádrové obrny okulomotoriu (mydriáza, ptóza), vertikální pohledová obrna, ataxie, hypersomnie a porucha poznávacích schopností a poruchy paměti, ev. korová slepota (kombinace s trombózou ACP)
Megadolichobasilaris
- většinou asymptomatická
- komprese kmene s ložiskovými příznaky
- parciální trombóza s okluzí perforátorů nebo periferní embolizací
→ viz zde
A.cerebri posterior
|
- vzniká rozdvojením AB a ve svém počátečním úseku vydává větve pro střední část mezencefala, podstatnou část thalamu a corpus geniculatum laterale
- tyto větve mohou u 1/3 nemocných vycházet z pouze z jedné ACP a zásobovat, obě strany, a proto je někdy rozsáhlý mezencefalický infarkt při uzávěru jedné ACP
- při uzávěru segmentu před a. communicans posterior (P1) dochází k infarzaci pedunculus cerebri, thalamu, mediobazálních temporálních a okcipitálních laloků
- při uzávěru segmentu za odstupem a. communicans posterior (P2) zůstávají pedunkly a talamus ušetřeny
P1 úsek
- příznaky podobné jako u okluze ACM
- homonymní hemianopsie
- hemiparéza/hemihypestesie při současné mezencefalické/ thalamické ischemii
- porucha barevného vidění, palinopsie, alexie, agrafie
- v rámci postižení mesencefala může dojít k pohledové obrně vzhůru, lézi n.III, poruchám vědomí
- mnestické poruchy (pokud je z povodí ACP zásobena mediální část temporálních laloků)
- akutní dezorientace, apatie, poruchy paměti a paréza pohledu vzhůru bez výraznějšího motorického nebo senzorického deficitu (při postižení pouze thalamických větví ACP na jedné straně)
- při uzávěru thalamických větví vycházejících z jedné ACP pro oba thalamy (Percheronova arterie) je kvantitativní i kvalitativní porucha vědomí těžká a může vést až k akinetickému mutismu přecházejícího posléze v. talamickou demenci (s poruchou paměti, apatií, poruchami pozornosti) → diferenciální dg. bithalamických lézí
Perforující tepny zásobující thalamus
- perforátory z ACP
- a.thalamperforata anterior (z ACoP)
- aa. thalamoperforatae posteriores (z P1)
- aa.thalamogeniculatae (z distálnější P2)
- aa.chorioideae postoriores (z P2)
- uzávěrem těchto větví vzniká tzv. čistý senzorický iktus (pure sensory stroke) s úplnou hemianestezií, při menším rozsahu může být porucha čití jen pro některé kvality nebo jen na jedné končetině nebo mít dokonce pseudoradikulární distribuci
- ischemie ale může postihnout i část vnitřního pouzdra a tehdy vzniká senzorimotorický iktus (sensorimotor stroke)
- ischémie postihující ventrolaterální jádro thalamu vede k druhostranné hemiataxii v důsledku přerušení dentato-rubro-thalamického traktu a klinický obraz silně připomíná mozečkovou ischémii
- uzávěr distálnějších thalamogenikulárních tepének může způsobit Déjerine-Roussyho syndrom s hemiataxii, hemianestezií, astereognozií a hyperkinezami při jinak lehké hemiparéze. Často dochází k rozvoji thalamické bolesti
- při postižení aa.chor. posteriores je přítomna porucha ZP
- nejčastěji horní nebo dolní homonymní kvadrantopsie
- někdy porucha paměti či transkortikální afázie
Fetální typ zásobení ACP
- vývojově vychází ACP z ACI, pokud přetrvává, hovoříme o fetálním typu ACP
- jedno nebo i oboustranně), ACoP má větší kalibr než P1 úsek ACP
- ACoP má větší kalibr než P1 úsek ACP
- dělení
- kompletní fetální typ ACP – P1 úsek není patrný
- parciální fetální typ ACP – P1 úsek je hypoplastický, menší než ACoP
- prevalence cca 10-26%
- klinické důsledky:
- okluze ACI může vést ke kombinovanému infraktu ACM+ACP (ACA bude většinou zásobena z kontralaterální ACA přes ACoA)
- stenóza ACI může vést i k izolované embolii do ACP
P2 úsek
- hemianopsie
- neuropsychologický deficit
- dominantní hemisféra – „alexii bez agrafie“, Gerstmannův syndrom (pravolevá porucha, prstová agnozie, konstrukční apraxie, agrafie a akalkulie), transkortikální senzorická afázie, anomie anebo anosognozie pro barvy
- nedominantní hemisféra – porucha prostorového vnímání, vizuální neglect doleva, prosopagnozie
- poruchy paměti při postižení mediobazální oblasti T laloku
Oboustranné postižení
- výšková hemianopsie
- korová slepota (slepota při zachované reaktivitě zornic)
- Antonův-Babinskiho syndrom → viz zde
- korová slepota, kterou pacient aktivně konfabulacemi popírá (anozognozie slepoty)
- bilterální okcipitální léze s postižením asociačních oblastí
- korová slepota, kterou pacient aktivně konfabulacemi popírá (anozognozie slepoty)
- porušené barevné vidění
- v případě postižení obou thalamů těžká porucha paměti (thalamická demence)
- těžké poruchy paměti ale byly popsány i u unilaterálních lézí
Častou variantou je zásobení jedné nebo obou ACP výhradně cestou zadních komunikant (ACoP). takže při uzávěru horní části AB nevznikne porucha zorného pole
Ostatní lokalizované ischemie
|
Izolovaný infarkt corpus callosum
- isolated corpus callosum infarction (ICCI) je vzácné postižení s ohledem na dobré cévní zásobení corpus callosum
- různý rozsah a lokalizace (Yang, 2014)
- genu x corpus x splenium (a jejich kombinace) – dle lokalizace lze usuzovat na postižení přední či zadní cirkulace
- uni- či bilaterální
- klinický obraz často nespecifický pod obrazem encefalopatie (DDx např. tumoru)
- etiologie různorodá (ateroskleróza, moyamoya, hyperviskózní sy)