ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE / HYPERKOAGULAČNÍ STAVY

Vloženo 08.01.2020 , poslední aktualizace 06.09.2021

• žilní trombóza – dominuje oblenění toku a hyperkoagulace, ke které dochází při aktivaci plazmatických koagulačních faktorů a selhání funkce jejich inhibitorů v plazmě a cévní stěně
• arteriální trombóza – spíš aktivace a agregace  trombocytů a dysfunkce endotelu (většinou v důsledku AS)

Trombofilie

• zvýšená dispozice ke vzniku trombů (vrozená, získaná)
  • trombofilní mutace postihují 5-8% populace
• klinická manifestace bývá především u homozygotních forem, u heterozygotní formy je ke klinické manifestaci třeba kumulace dalších cévních rizikových faktorů
• přítomnost těchto mutací u pacientů s iCMP je obdobná jako u zdravé populace
  • deficit AT III 5%, deficit PS 0.9%       [Hankey, 2001]

• k celkovému riziku trombembolie přispívá přítomnost dalších rizikových faktorů:
  • vaskulární rizikové faktory
  • imobilizace / peroperační stavy
  • gravidita / užívání HAK
  • současné nádorové onemocnění (získaný hyperkoagulační stav)
    
• například heterozygoti s Leidenskou mutací mají 5-10x vyšší relativní riziko vzniku trombotických komplikací, uživání HAK či hormonální substituční léčby u heterozygotů s Leidenskou mutací pak toto riziko zvyšuje až na 35ti násobek oproti zdravé populaci a riziko může být až 100 násobné při přítomnosti dalších mutací (faktor II, MTHFR)

Trombofilní stavy a iCMP

Klasifikace

Diagnostika

Biochemické a hematologické vyšetření

Genetické vyšetření

Přehled hyperkoagulačních stavů

• protein S je kofaktorem aktivovaného proteinu C (APC), který reguluje přeměnu protrombinu na trombin
• vzácná heterogenní skupina onemocnění (více než 130 různých genových mutací)
• výskyt:
  • v běžné populaci 0,01-0,1 %
  • u pacientů s prodělanou DVT v 2,3-4,6 %
• RR DVT až 10x vyšší u asymptomatických jedinců oproti běžné populaci
• RR rekurence DVT  ~  1,5-3 násobné zvýšení (roční riziko rekurence DVT zpočátku ~ 15%)

• 2. nejčastější vrozená trombofilie vzniká na podkladě záměny glutaminu za arginin v nukleotidové pozici 20210
• defekt vede k vyšším koncentracím faktoru II – protrombinu, a tím zvyšuje riziko vzniku trombózy
• zvýšení rizika rekurence DVT v přítomnosti této mutace je nejasné a pravděpodobně izolovaná heterozygotní mutace nemá vliv na vznik rekurence DVT
• doporučení v délce antikoagulační léčby a v prevenci tromboembolismu v těhotenství jsou shodná jako u heterozygotní mutace faktoru V Leiden.
• v případě kombinace 2 mutací (heterozygot pro faktor V Leiden + faktor II – protrombin)  je riziko rekurence hluboké žilní trombózy již 2-5násobně zvýšené
  • je doporučena antikoagulační léčba po dobu 12 měsíců (úroveň doporučení 1C+)
  • dlouhodobá antikoagulační léčba zůstává v třídě 2C.

• nezávislý rizikový faktor IM a iCMP
• největší část tPA cirkuluje jako inaktivovaný komplex s inhibitorem aktivátoru plasminogenu (PAI-1)
• snížená koncentrace tPA snižuje fibrinolytickou aktivitu a urychluje aterosklerózu (zejména krkavic a periferních cév )

• zvýšená hladina fibrinogenu zvyšuje riziko iktu (nezávislý faktor)
  • zvýšení viskozity krve, agregability destiček, podporuje aterogenezi a účastní se na formování trombu
• dlouhodobé snížení jeho hladin nevede ke snížení rizika iCMP

• nejvýznamnější je faktor VIII
  • vzestup aktivity > 150 % vede ke zvýšení relativního rizika vzniku DVT až 5x
  • lehce zvyšuje i riziko arteriální trombózy  Kamphuisen,2001]
• stejně důležité je i ↑ hladiny fibrinogenu, které vede ke zvýšení rizika DVT 4x

Management