Lakunární infarkt

Vloženo 04.09.2024, poslední aktualizace 25.09.2024

lakunární mozkový infarkt (LACI) je definován jako malá subkortikální léze ≤ 1,5 cm v průměru, která je výsledkem uzávěru malých penetrujících tepen
- penetrující tepny vznikají v ostrém úhlu z větších cév, což je činí anatomicky náchylnými k stenóze a uzávěru
- pojem „lakuna“ byl poprvé popsán na konci 19. a začátkem 20. století – běžně popisuje malou dutinu, která představuje zhojenou fázi lakunárního infarktu
- etiologie lakunárního infarktu nemusí být nutně arteriolopatického původu ⇒ k okluzi mohou vést různé mechanismy!
lokalizace lakunárních infarktů odpovídá lézím lentikulostriatálních tepen (LSA), přední choroidální tepny, thalamických perforátorů (TPA), paramediálních větví bazilární tepny a Heubnerovy tepny (vycházející z ACA)
- thalamus
- bazální ganglia
- pons
- subkortikální bílá hmota (capsula interna a corona radiata)
lakunární infarkty se klinicky projevující typickým lakunární syndromem; nejčastější syndromy jsou uvedeny níže

Etiopatogeneze

lakunární infarkt má obvykle náhlý nástup příznaků, nicméně mohou být i fluktuace či postupná progrese během minut až hodin
nejsou přítomny kortikální příznaky (agnozie, afázie, neglect, apraxie nebo hemianopsie)
nejčastější syndromy spojené s lakunárním infarktem jsou:
- pure motor stroke (jen hemiparéza, bez senzitivního deficitu)
- pure sensory stroke (izolovaná hemihypestesie)
- ataktická hemiparéza (jednostranná ataxie končetiny, která je nepřiměřená motorickému deficitu)
- senzomotorický stroke (hemiparesa + hemihypestesie)
- syndrom dysartrie-clumsy hand (dysartrie + dysmetrie a neobratnost horní končetiny)

čistý senzorický iktus (léze thalamu)
čistá hemiparéza (PMH) – nejčastěji capsula interna, baze pontu
- PMH s obrnou horizontálního pohledu
- PMH se zkříženou obrnou n.III (Weberův syndrom)
- PMH se zkříženou obrnou n.VI
- PMH se zmateností
- PMH s internukleární oftalmoplegií (INO)
- čistá hemiparéza (PMH) šetřící tvář
senzorimotorický iktus (thalamokapsulární) – capsula interna, thalamus, ev. paramediánní pons
ataktická hemiparéza (pons)
syndrom dysartrie – neobratná ruka
hemibalismus-hemichorea
mozečková ataxie se zkříženou obrnou n.III (Claudův syndrom)
syndrom dolních bazilárních větví (závrat‘, diplopie, obrna pohledu, dysarthrie, mozečková ataxie, znecitlivění trigeminu)
akutní dystonie talamického původu
+ popsána řada dalších

Silent Lacunar Infarct (SLI) je náhodný nález na zobrazovacích metodách bez předchozí anamnézy příznaků mrtvice
SLI jsou mnohem častější, než se dříve předpokládalo, zvláště časté u starších dospělých a jedinců s cévními rizikovými faktory
SLI zvyšuje riziko CMP a mnohočetné léze mohou mít kumulativní efekt (⇒ subkortikální ischemická encefalopatie)

charakterizován mnohočetnými bilaterálními lakunárními infarkty (→ Binswangerova choroba)
klinický obraz
- poruchy nálady a změna osbnosti
- kognitivní deficit (může vést až k vaskulární demenci) – iniciálně dominuje porucha exekutivních funkcí
- poruchy chůze („frontální“ typ)
- pseudobulbární syndrom
- inkontinence moči

zobrazení mozkového parenchymu (CT/MRI)
- DWI je citlivější na detekci akutních infarktů ve srovnání s jinými MRI sekvencemi nebo CT vyšetřením
- GRE sekvence je navíc citlivá na detekci mikrokrvácení
- v akutní fázi může být CT nebo dokonce MRI negativní; později může být viditelný malý lakunární infarkt
vaskulární zobrazení (CTA/MRA)
- vyloučí uzávěr/stenózu velkých cév
- malé perforující tepny je obtížné efektivně zobrazit pomocí CTA a MRA
- high-resolution MRI může detekovat ostiální mikroaterom v penetrujících tepnách (Sun, 2018)
definitivní diagnóza je stanovena kombinací typického lakunárního syndromu + negativních nálezů na CTA/MRA + přítomnosti malé nekortikální léze na CT/MRI
- typická je anamnéza diabetu, hypertenze a hyperlipidémie
- taková CMP je klasifikována jako TOAST 3
u mladších pacientů bez tradičních rizikových faktorů může být nezbytné další vyšetření k vyloučení embolického zdroje a vzácných dědičných onemocnění malých cév

IV trombolýza u vhodných pacientů
single nebo duální antiagregační terapie se doporučuje u pacientů, kteří nejsou vhodní pro trombolýzu
rutinní symptomatická léčba akutní mrtvice + včasná rehabilitace (logopedie, fyzioterapie, etd.)

antiagregační terapie – SAPT, ev. krátkodobě DAPT
agresivní léčba jiných cévních rizikových faktorů
- hypolipidemika
- agresivní léčba hypertenze (cílový tlak <130/80 mmHg při absenci významné intra- nebo extrakraniální stenózy a pokud je tolerováno)