DOPLŇKY / MEDIKACE
Statinová myopatie, statinová intolerance
Vloženo 12.12.2020 , poslední aktualizace 29.06.2022
- statiny jsou kompetitivními inhibitory 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzym A reduktázy (HMGCR), snižují hladinu cholesterolu a lipoproteinů nízké hustoty a významně snižují KV morbiditu a mortalitu
- redukce rizika závažné KV příhody o 25% při snížení LDL-c o 1 mmo/ l
- léčba dle RCT dobře tolerovaná, bezpečnost prokázána lety i počty pacientů
- redukce rizika závažné KV příhody o 25% při snížení LDL-c o 1 mmo/ l
- nicméně použití statinů vedoucí k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu může být limitováno nežádoucími příznaky
- s diagnózou „statinová intolerance“ je nicméně potřeba zacházet opatrně
- neopodstatněné přerušení či ukončení správně indikované statinové léčby může mít pro pacienta následky v podobě recidivy či primomanifestace KV příhody
- proto je třeba přijmout maximální opatření k prevenci výskytu či zmírnění příznaků statinové intolerance
- nejčastějším a nejzávažnějším nežádoucím účinkem je statinová myopatie
- asymptomatická elevace CK
- myalgie, krampy, svalová slabost
- rabdomyolýza (až s 10% mortalitou)
- obvykle rozvoj do jednoho roku od nasazení léčby, částečně nebo zcela reverzibilní po vysazení statinů
- výjimkou je statiny indukovaná nekrotizující autoimunitní myopatie (SINAM) asociovaná s autoprotilátkami proti HMGCR, objevující se obvykle roky po zavedení léčby statiny a vyžadující imunomodulační léčbu
- svalové obtíže bývají také někdy označované jako SAMS (Statin Associated Muscle Symptoms) nebo SAM ( Statin Associated Myopathy)
Epidemiologie
- incidence statinové myopatie je dle studií je 1-5%, dle observačních studií z praxe se odhaduje až na 30%
- závažné statinové myopatie jsou spíše vzácné a v řadě případů myalgie se statinoterapií nesouvisí
- pacientů s kompletní statinovou intolerancí (tzn. neschopnost tolerovat ani jeden ze tří základních statinů v jejich obvyklé nejnižší počáteční dávce – rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg) je málo
- incidence rabdomyolýzy je udávána 1-4 případy/ 100 tis. pacientů za rok (naproti tomu GIT krvácení na ASA je 120/100 tis a rok) [Derry, 2000]
- nejvyšší incidence byla u cerivastatinu či u kombinace jiných statinů s gemfibrozilem
- mortalita u rabdomyolýzy je cca 10 % (tedy 1 z milionu)
Rizikové faktory
- riziko myopatie lze snížit díky znalosti rizikových faktorů a základních a nejčastějších lékových interakcí (amiodaron, propafenon, verapamil, diltiazem, amodipin, makrolidy, azolová antimykotika) – viz tabulka
- při jejich výskytu volit opatrnou titraci statinu, event. volit statiny s menším rizikem lékových interakcí
- riziko je u všech statinů („class effect“) a je závislé na dávce
- nejvyšší riziko se jeví u simvastatinu, nejnižší u fluvastatinu
- riziko ostatních statinů (pravastatinu, atorvastatinu, rosuvastatinu) je obdobné
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klasifikace myopatií, klinický obraz
- různé klasifikace i definice jednotlivých položek
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostika
- stanovení diagnózy SAM je obtížné, neexistuje vysoce spolehlivý biochemický marker, který by diagnózu SAM potvrdil nebo vyvrátil
- elevace CK je nespecifická – může být způsobena myopatií jakékoli etiologie a také recentní svalovou aktivitou (48– 72 hod), abúzem alkoholu, hypotyreózou, malignitou a celou řadou dalších stavů, u některých jedinců můžeme dokonce zaznamenat chronickou elevaci CK bez zjevné příčiny, tzv. idiopatická hyperCKemie
- ke zhodnocení kauzální souvislosti statinové léčby a vzniku myalgií je nejdůležitější časová návaznost a charakter myalgií
- příznaky lze připsat statinům, pokud se objeví v průběhu prvního měsíce léčby a zlepší se po jejich vysazení do 4 týdnů, event. se znovu objeví po opětovném podání
- statinové myalgie jsou spíše symetrické, postihující proximální velké svalové skupiny (stehna, paže), jedná se o difuzní bolest, popř. křeče, pocit ztuhlosti či svalové slabosti a nevýkonnosti. Naopak svalové bolesti malé izolované oblasti, bolesti charakteru parestezií, záškubů či lokalizované spíše do oblasti šlach a kloubů pro obtíže způsobené statiny spíše nesvědčí (viz tabulka)
- příznaky lze připsat statinům, pokud se objeví v průběhu prvního měsíce léčby a zlepší se po jejich vysazení do 4 týdnů, event. se znovu objeví po opětovném podání
| Klinické symptomy (nové nebo nově zhoršené) | skóre |
| Regionální distribuce | |
| symetrická bolest flexorů kyčlí /stehen | 3 |
| symetrická bolest lýtek | 2 |
| symetrická bolest proximálních svalů | 2 |
| nespecifická asymetrická intermitentní bolest | 1 |
| Časový faktor | |
| začátek výskytu symptomů < 4 týdny | 3 |
| začátek výskytu symptomů 4-12 týdnů | 2 |
| začátek výskytu symptomů >12 týdnů | 1 |
| Změna po přerušení podávání statinu | |
| zlepšení do 2 týdnů | 2 |
| zlepšení za 2-4 týdny | 1 |
| zlepšení po 4 týdnech | |
| Změna po opětovném nasazení statinu | |
| stejné symptomy za < 4 týdny | 3 |
| stejné symptomy za 4-12 týdnů | 1 |
| Pravděpodobná souvislost se statinem | 9-11 |
| Možná souvislost se statinem | 7-8 |
| Nepravděpodobná souvislost se statinem | < 7 |
Definice statinové intolerance dle konsensu EAS
- dle konsenzu EAS (European Atherosclerosis Society) je využívána definice ze studí ODYSSEY ALETARNATIV a GAUSS 2, která charakterizuje intoleranci jako neschopnost tolerovat dva a více statinů v minimálních dávkách.
- kompletní statinová intolerance – neschopnost tolerovat ani jeden ze tří základních statinů v jejich obvyklé nejnižší počáteční dávce (rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg)
- parciální statinová intolerance – neschopnost tolerovat statiny v podobě a dávkách nezbytných k dosažení cílových hodnot
Definice statinové intolerance dle zdravotních pojišťoven
- intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení
- intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu
- za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie
Prevence a management statinové myopatie
Před nasazením statinu
- pátrat po preexistujícím svalovém onemocnění a myalgiích
- pátrat po rizikových faktorech vč. konkomitantní medikace (viz tabulka výše)
- volba statinu neovlivní přesvědčivě výskyt myopati, pečlivě sledovat kontraindikace (např. redukce dávky rosuvastatinu u renální insuficience)
- u pacientů s polypragmazií spíše volit hydrofilní statin (fluvastatin, rosuvastatin)
- za přítomnosti rizikových faktorů zvolit nižší dávku a postupnou titraci za klinické a laboratorní kontroly
- v rámci vstupních odběrů odebrat i CK (zvýšení CK na <5násobek normy nevylučuje nasazení statinů) a TSH (k vyloučení asymptomatické hypotyreózy)
- pacienty opakovaně poučovat o možných NÚ medikace
Monitorace léčby
- neexistuje konsensus stran klinické a laboratorní monitorace pacientů po nasazení statinů
- pravidelná monitorace se spíše nedoporučuje, ev. lze sledovat CK při kontrolách lipidů
- pacienti by měli být na symptomy myogenního postižení včetně myalgií a krampů dotazováni při každé návštěvě (zejména během prvního půl roku po nasazení a za přítomnosti rizikových faktorů)