ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE
Arteriální disekce
Vloženo 20.9.2019 , poslední aktualizace 29.9.2023
Epidemiologie disekce
- disekce postihuje ženy i muže převážně mladšího a středního věku – ve věkové kategorii do 45 let až 5% iktů, u starších osob je příčinou CMP jen vzácně
- výskyt se zvyšuje díky lepší diagnostice
- v 80 % jsou postiženy krkavice (typicky pod bazí), ve 20 % aa.vertebrales (úroveň C1-2), v 25 % bývá postižena více než jedna céva
- relativně vzácné jsou disekce intrakraniálních tepen
- u disekce je nejvyšší riziko CMP v prvních 14 dnech (absolutní nárůst rizika je ~ 1.25% , ve 3. a 4. týdnu klesá na 0.18%) [Morris, 2017]
Etiologie
- vznik spontánní x traumatický (úraz, manipulace C páteře
- v obou případech se předpokládá spoluúčast vadné cévní stěny resp. některé její vrstvy
- prudký pohyb hlavou vyvolá mechanismem hyperextenze a rotace napnutí karotidy přes příčné výběžky C2, C3 nebo processus lateralis atlantis, s následnou trhlinou v intimě, nebo naopak pň násilné flexi je karotida vklíněna mezi mandibulu a C1
- obdobně a. vertebralis bývá zhmožděna přes okraje transverzálních foramin či oblouk atlasu
- je-li podezření na spontánní disekci, pak je u mladých lidí výhodné vzhledem k časté etiologii FMD spolu s angiografií cerebrální provést i zobrazení renálních tepen
| Nosologické jednotky s predispozicí k disekcím | |
|
Fibromuskulární dysplazie (FMD)
Syfilitická angiopatie
Proliferativní záněty u některých arteritid
Moya-moya
Poruchy pojiva (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom)
|
Klinický obraz
Disekce extrakraniální
Disekce ACI
- jednostranné bolesti krku, hlavy nebo orbity
- Hornerův syndrom (z poškození adventiciální sympatické pleteně)
- Harlequin sign (hyperhidróza a flush KL poloviny obličeje při fyzické námaze)
[Drexler, 2014] - léze mozkových nervů IX-XII (komprese disekujícím aneuryzmatem) [Kasravi, 2010]
- hemisferální symptomatologie (iCMP/TIA) ~ 2/3
- někdy pulzatilní tinnitus (dif dg CCF či durální píštěle)
Variabilita neurologických výpadků je velká – na jedné straně od asymptomatického uzávěru krkavice až ke kompletnímu teritoriálnímu infarktu medie. Výpadek kaudálních mozkových nervů ipsilaterálně k hemisferální symptomatologii může vést ke zkřížené symptomatologii postižení mozkových nervů a končetin a falešným způsobem upozorňuje na možnou symptomatologii postižení kmene
Disekce a.vertebralis
- ipsilaterální bolesti šíje
- častá je kombinace extra- i intrakraniálního postižení
- příznaky mozkové léze odpovídající rozsahu postižených tepen (propagace do AB apod)
- při okluzi terminální spinální větve AV může ev. dojít i k míšní ischemii
- pokud je druhostranná AV plně funkční, pak při lokální okluzi či stenóze AV bez současné distální embolizace může disekce proběhnout i asymptomaticky
Disekce oblouku aorty → viz samostatná kapitola
- může sama o sobě být zdrojem embolů nebo vede ke stenookluzivnímu postižení větví oblouku (nejčastěji ACC-ACI)
- klinicky:
- silná náhlá bolest na hrudi, která se propaguje mezi lopatky (zprvu suspekt na koronární příhodu)
- hypotenze někdy s přechodnou poruchou vědomí
- asymetrický nebo velmi oslabený pulz na krku a horních končetinách
- může dojít i k srdeční tamponádě ⇒ indikován urgentní výkon na kardiochirurgickém pracovišti
Disekce intrakraniální
- při absenci systémového onemocnění pojiva jsou IC disekce vzácné
- převážně výskyt ve VB povodí a v supraklinoidním úseku ACI
- typická je bolest hlavy v úvodu, téměř vždy následuje rychlý rozvoj neurologického deficitu
- naproti tomu u extrakraniálních disekcí je rozvoj neurologického deficitu postupný, často až několik dní po výskytu bolestí hlavy ev. k CMP vůbec nemusí dojít
- hlavním mechanismem bývá hemodynamické selhání za okluzí či stenózou (včetně okluze či stenózy při odstupu perforátorů), častá je fluktuace deficitu (navozená hemodynamicky)
- u extrakraniálních disekcí dominuje distální embolizace
- intrakraniální disekce může vést i k subarachnoidálnímu krvácení (s ohledem na absenci lamina externa)
- diagnostika problematická, angiografický nález je často nespecifický (okluze, stenóza)
- string sign
- dvojité lumen
- okluze
- string sign
- v dif dg. někdy chybně záměna za vaskulitidu
- při postižení ACI přichází do úvahy pouze obrovskobuněčná arteritida, která ale převážně postihuje petrózní a kavernózní úsek ACI
- prognóza intrakraniálních disekcí bývá horší než u postižení extrakraniálních úseků (menší možnosti kolaterálního oběhu)
Terapie
- optimální léčebná strategie v sekundární prevenci CMP způsobené disekcí je kontroverzní
- léčebné možnosti:
- trombolýza
- endovaskulární léčba
- antikoagulace/ antiagregace (SAPT, DAPT)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Další opatření
- standardní léčba rizikových faktorů (především udržování normálního krevního tlaku)
- u žen se nedoporučuje HAK
- statiny u disekce nepodávat, pokud není jiná indikace
Prognóza a follow-up
- prognóza se liší v závislosti na lokalizaci a rozsahu iniciální léze, včasné terapii a její úspěšnosti
- u třetiny pacientů s okluzí disekované ACI byla při následné kontrole detekována rekanalizace, hojení může pokračovat až po dobu 12 měsíců
- není jasná korelace mezi reziduální stenosou a rizikem CMP po 6 měsících od disekce
- případné disekující aneurysma má obvykle dobrou prognózu a není spojeno se zvýšeným rizikem opakované iCMP nebo ruptury
- vzácně mohou pseudianeurysmata způsobit kompresivní symptomy (dysfagie, chrapot a stridor)
