ISCHEMICKÉ CMP / KOMPLIKACE

Maligní ischemie

Vloženo 26.11.2019 , poslední aktualizace 23.02.2023

rozsáhlý infarkt s edémem a kompresí okolních struktur
- 8-10% všech iCMP
- až 30% ischemií na podkladě okluze ACM
nejčastěji u okluzí ACI a ACM nebo u infarktů ve VB povodí (hlavně cerebellárních)
často rozvoj edému < 24 hodin, klinická deteriorace většinou do 72 hodin, v některých případech během 4-10 dní (např. při selhání kolaterálního oběhu a rozvoji infarktu v penumbře)
vysoká morbidita a mortalita (až 80%) [Hacke, 1996]

od počátku těžký deficit s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů (povodí ACM), vysoké NIHS skóre, nauzea, vomitus
u infarktů v zadní jámě je častá porucha vědomí, okohybné poruchy, výpadky kmenových reflexů, ataxie, dysmetrie
progredující porucha vědomí a konusové příznaky se syndromem kraniokaudální deteriorace
Cushingova trias při pokročilé nitrolební hypertenzi
- hypertenze
- bradykardie
- poruchy dechu
  - hypo-, hyperventilace
  - Cheyne-Stokesovo dýchání
  - apnoické pauzy
oběhová labilita
u cerebellárních ischemií hrozí komprese kmene a rozvoj hydrocefalu

základní biochemické odběry, JT, koagulace, KO+ KS
k vyloučení jiné etiologie zhoršeného vědomí ev. toxikologie, ASTRUP, hladiny AE

expanzivně se chovající ischemie s přetlakem středočarových struktur
opakované CT mozku v prvních 48 hodinách k detekci rizikových pacientů [AHA/ASA 2014 I/C]
MR k časné detekci rozsáhlé léze na DWI
- predikce fulminantního průběhu při DWI < 6h: >80-89 ml
- predikce fulminantního průběhu při DWI po 14h: >145 ml

EEG k vyloučení nonkonvulzivního statu (pokud CT nevysvětlí vážný klinický stav)
TCD/TCCD k monitorování stavu tepen (TIBI kritéria)
ICP monitorace

standardní obecná intenzivní terapie CMP → viz zde
přijetí či včasný převoz na pracoviště schopné provést akutně dekompresní kraniektomii
antiedémová terapie viz zde
- osmotická terapie Manitol / NaCl 10% (AHA/ASA 2019 IIa/C-LD)
- nejsou data o užitečnosti hypotermie, brabiturátů a kortikoidů a proto nejsou doporučeny
- zahájit pouze u pacientů s rozvíjejícím se edémem, není doporučeno preventivní podávání
efekt konzervativní terapie je u maligní ischemie většinou nedostatečný a ne jasně prokázaný

zvláště u mladších pacientů metoda 1.volby
u rozvíjející se maligní ischemie nečekat na efekt medikamentózní terapie (má minimální efekt)

Časná dekompresní kraniektomie – metaanalýza tří evropských randomizovaných studií

(DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23, celkem n=93) [Vahedi, 2007]

Primární a sekundární outcome	kraniektomie	kontrola
mRS 0-4 po 1 roce	75%	25%
mRS 0-3 po 1 roce	43%	21%
přežití	78%	29%