Definice

  • rozsáhlý infarkt s edémem a kompresí okolních struktur
    • 8-10% všech iCMP
    • až 30% ischemií na podkladě okluze ACM
  • nejčastěji u okluzí ACI a ACM nebo u infarktů ve VB povodí (hlavně cerebellárních)
  • často rozvoj edému < 24 hodin, klinická deteriorace většinou do 72 hodin, v některých případech během 4-10 dní (např. při selhání kolaterálního oběhu a rozvoji infarktu v penumbře)
  • vysoká morbidita a mortalita (až 80%)  [Hacke, 1996]

Prediktory maligního infarktu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinický obraz

  • od počátku těžký deficit s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů (povodí ACM), vysoké NIHS skóre, nauzea, vomitus
  • u infarktů v zadní jámě je častá porucha vědomí, okohybné poruchy, výpadky kmenových reflexů, ataxie, dysmetrie
  • progredující porucha vědomí a konusové příznaky se syndromem kraniokaudální deteriorace
  • Cushingova trias  při  pokročilé nitrolební hypertenzi
  • oběhová labilita
  • u cerebellárních ischemií hrozí komprese kmene a rozvoj hydrocefalu

Diagnostika

Laboratorní vyšetření

  • základní biochemické odběry, JT, koagulace, KO+ KS
  • k vyloučení jiné etiologie zhoršeného vědomí ev. toxikologie, ASTRUP, hladiny AE

Zobrazovací metody

  • expanzivně se chovající ischemie s přetlakem středočarových struktur
  • opakované CT mozku v prvních 48 hodinách k detekci rizikových pacientů  [AHA/ASA 2014  I/C]
  • MR k časné detekci rozsáhlé léze na DWI
    • predikce fulminantního průběhu při DWI < 6h:   >80-89 ml
    • predikce fulminantního průběhu při DWI po 14h:   >145 ml
Maligní ischemie na CT
Maligní infarkt v povodí ACM vpravo
Expanzivně se chovající cerebellární ischemie s obstrukčním hydrocefalem
Maligní infarkt v povodí ACM a ACA vlevo

Další vyšetření

  • EEG k vyloučení nonkonvulzivního statu (pokud CT nevysvětlí vážný klinický stav)
  • TCD/TCCD k monitorování stavu tepen (TIBI kritéria)
  • ICP monitorace

Diferenciální diagnostika

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

 Konzervativní léčba

  • standardní obecná intenzivní terapie CMP  → viz zde  
  • přijetí či včasný převoz na pracoviště schopné provést akutně dekompresní kraniektomii
    • osmotická terapie Manitol / NaCl 10%   (AHA/ASA 2019 IIa/C-LD)
    • nejsou data o užitečnosti hypotermie, brabiturátů a kortikoidů a proto nejsou doporučeny 
    • zahájit pouze u pacientů s rozvíjejícím se edémem, není doporučeno preventivní podávání 
  • efekt konzervativní terapie je u maligní ischemie většinou nedostatečný a ne jasně prokázaný

 Operační terapie (kraniektomie)

  • při neurologické deterioraci navzdory medikaci

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Studie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.