DOPLŇKY / MEDIKACE

Statinová myopatie, statinová intolerance

Vloženo 12.12.2020 , poslední aktualizace 29.06.2022

NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient

 

  • statiny jsou kompetitivními inhibitory 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzym A reduktázy (HMGCR), snižují hladinu cholesterolu a lipoproteinů nízké hustoty a významně snižují KV morbiditu a mortalitu
    • redukce rizika závažné KV příhody o 25% při snížení LDL-c o 1 mmo/ l
    • léčba dle RCT dobře tolerovaná, bezpečnost prokázána lety i počty pacientů
  • nicméně použití statinů vedoucí k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu může být limitováno nežádoucími příznaky
    • s diagnózou „statinová intolerance“ je nicméně potřeba zacházet opatrně
    • neopodstatněné přerušení či ukončení správně indikované statinové léčby může mít pro pacienta následky v podobě recidivy či primomanifestace KV příhody
    • proto je třeba přijmout maximální opatření k prevenci výskytu či zmírnění příznaků statinové intolerance
  • nejčastějším a nejzávažnějším nežádoucím účinkem je statinová myopatie
    • asymptomatická elevace CK
    • myalgie, krampy, svalová slabost
    • rabdomyolýza (až s 10% mortalitou)
  • obvykle rozvoj do jednoho roku od nasazení léčby, částečně nebo zcela reverzibilní po vysazení statinů
    • výjimkou je statiny indukovaná nekrotizující autoimunitní myopatie (SINAM) asociovaná s autoprotilátkami proti HMGCR, objevující se obvykle roky po zavedení léčby statiny a vyžadující imunomodulační léčbu
  • svalové obtíže bývají také někdy označované jako SAMS (Statin Associated Muscle Symptoms) nebo SAM ( Statin Associated Myopathy)

Epidemiologie

  • incidence statinové myopatie je dle studií je 1-5%, dle observačních studií z praxe se odhaduje až na 30%
  • závažné statinové myopatie jsou spíše vzácné a v řadě případů myalgie se statinoterapií nesouvisí
  • pacientů s kompletní statinovou intolerancí (tzn. neschopnost tolerovat ani jeden ze tří základních statinů v jejich obvyklé nejnižší počáteční dávce –  rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg) je málo
  • incidence rabdomyolýzy je udávána 1-4 případy/ 100 tis. pacientů za rok (naproti tomu GIT krvácení na ASA je 120/100 tis a rok) [Derry, 2000]
    • nejvyšší incidence byla u cerivastatinu či u kombinace jiných statinů s gemfibrozilem
    • mortalita u rabdomyolýzy je cca 10 % (tedy 1 z milionu)

Rizikové faktory

  • riziko myopatie lze snížit díky znalosti rizikových faktorů a základních a nejčastějších lékových interakcí (amiodaron, propafenon, verapamil, diltiazem, amodipin, makrolidy, azolová antimykotika) – viz tabulka
  • při jejich výskytu volit opatrnou titraci statinu, event. volit statiny s menším rizikem lékových interakcí
  • riziko je u všech statinů („class effect“) a je závislé na dávce
    • nejvyšší riziko se jeví u simvastatinu, nejnižší u fluvastatinu
    • riziko ostatních statinů (pravastatinu, atorvastatinu, rosuvastatinu) je obdobné

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace myopatií, klinický obraz

  • různé klasifikace i definice jednotlivých položek

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

  • stanovení diagnózy SAM je obtížné, neexistuje vysoce spolehlivý biochemický marker, který by diagnózu SAM potvrdil nebo vyvrátil
    • elevace CK je nespecifická – může být způsobena myopatií jakékoli etiologie a také recentní svalovou aktivitou (48– 72 hod), abúzem alkoholu, hypotyreózou, malignitou a celou řadou dalších stavů, u některých jedinců můžeme dokonce zaznamenat chronickou elevaci CK bez zjevné příčiny, tzv. idiopatická hyperCKemie
  •  ke zhodnocení kauzální souvislosti statinové léčby a vzniku myalgií je nejdůležitější časová návaznost a charakter myalgií

    • příznaky lze připsat statinům, pokud se objeví v průběhu prvního měsíce léčby a zlepší se po jejich vysazení do 4 týdnů, event. se znovu objeví po opětovném podání
    • statinové myalgie jsou spíše symetrické, postihující proximální velké svalové skupiny (stehna, paže), jedná se o difuzní bolest, popř. křeče, pocit ztuhlosti či svalové slabosti a nevýkonnosti. Naopak svalové bolesti malé izolované oblasti, bolesti charakteru parestezií, záškubů či lokalizované spíše do oblasti šlach a kloubů pro obtíže způsobené statiny spíše nesvědčí (viz tabulka)
Klinické symptomy (nové nebo nově zhoršené) skóre
Regionální distribuce
symetrická bolest flexorů kyčlí /stehen 3
symetrická bolest lýtek 2
symetrická bolest proximálních svalů 2
nespecifická asymetrická intermitentní bolest 1
Časový faktor
začátek výskytu symptomů < 4 týdny 3
začátek výskytu symptomů  4-12 týdnů 2
začátek výskytu symptomů  >12 týdnů 1
Změna po přerušení podávání statinu
zlepšení do 2 týdnů 2
zlepšení za 2-4 týdny 1
zlepšení po 4 týdnech
Změna po opětovném nasazení statinu
stejné symptomy za < 4 týdny 3
stejné symptomy za 4-12 týdnů 1
Pravděpodobná souvislost se statinem 9-11
Možná souvislost se statinem 7-8
Nepravděpodobná souvislost se statinem < 7

Definice statinové intolerance dle konsensu EAS

  • dle konsenzu EAS (European Atherosclerosis Society) je využívána definice ze studí ODYSSEY ALETARNATIV a GAUSS 2, která charakterizuje intoleranci jako neschopnost tolerovat dva a více statinů v minimálních dávkách.
  • kompletní statinová intolerance –  neschopnost tolerovat ani jeden ze tří základních statinů v jejich obvyklé nejnižší počáteční dávce (rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg)
  • parciální statinová intolerance –  neschopnost tolerovat statiny v podobě a dávkách nezbytných k dosažení cílových hodnot

Definice statinové intolerance dle zdravotních pojišťoven

  • intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení
  • intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu
  • za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie

Prevence a management statinové myopatie

Před nasazením statinu

  • pátrat po preexistujícím svalovém onemocnění a myalgiích
  • pátrat po rizikových faktorech vč. konkomitantní medikace (viz tabulka výše)
    • volba statinu neovlivní přesvědčivě výskyt myopati, pečlivě sledovat kontraindikace (např. redukce dávky rosuvastatinu u renální insuficience)
    • u pacientů s polypragmazií spíše volit hydrofilní statin (fluvastatin, rosuvastatin)
    • za přítomnosti rizikových faktorů zvolit nižší dávku a postupnou titraci za klinické a laboratorní kontroly
  • v rámci vstupních odběrů odebrat i CK (zvýšení CK na <5násobek normy nevylučuje nasazení statinů) a TSH (k vyloučení asymptomatické hypotyreózy)
  • pacienty opakovaně poučovat o možných NÚ medikace

Monitorace léčby

  • neexistuje konsensus stran klinické a laboratorní monitorace pacientů po nasazení statinů
  • pravidelná monitorace se spíše nedoporučuje, ev. lze sledovat CK při kontrolách lipidů
  • pacienti by měli být na symptomy myogenního postižení včetně myalgií a krampů dotazováni při každé návštěvě (zejména během prvního půl roku po nasazení a za přítomnosti rizikových faktorů)

Postup u asymptomatické elevace CK

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Postup při klinických obtížích

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.