ZOBRAZOVACÍ METODY

Postup při podání jodové kontrastní látky

Vloženo 02.10.2019 , poslední aktualizace 04.06.2022

  • jodové kontrastní látky (JKL) jsou radiokontrastní látky obsahující jód, které zvyšují viditelnost cévních struktur a orgánů při radiografických zákrocích
  • způsoby podání:
    • intravenózní
    • intraarteriální
    • perorální
    • jiné (rektální, cystouretrální a intraartikulární)
  • hlavní indikace podání JKL v neuroradiologii:
    • kontrastní CT
    • CT angiografie (CTA) a CT venografie (CTV)
    • DSA (diagnostická / intervenční)

Hlavní zásady při podání JKL

  • cílená anamnéza k detekci rizikového pacienta (viz dále)
    • pátrat po alergiích, anamnéze astma bronchiale
    • ptát se, zda byla v minulosti podána JKL, zda byly komplikace a příp. jaké
    • pátrat po nefropatii, zda je diabetes mellitus (vč. užívání metforminu)
  • těhotenství a kojení
    • těhotenství  – radiační zátěž i podání JKL jen v závažných, odůvodněných případech, nezávadnost neionických KL nebyla u těhotných dostatečně prokázána
    • kojení – JKL téměř nejsou vylučovány do mateřského mléka (cca 1%) a podle dosavadních zkušeností nehrozí kojenému dítěti žádné nebezpečí, někteří doporučují 24h po podání JKL nekojit
  • alergie / reakce na JKL v anamnéze
    • premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6 – 12 hodin před aplikací JKL, za premedikaci odpovídá indikující lékař
    • v případě dřívější závažné reakce po podání JKL je vhodná přítomnost lékaře ARO
  • ověřit aktuální hodnotu sérového kreatininu a vypočítat ClCr

Před aplikací JKL

  • 24 hodin před vyšetřením zajistit dostatečnou hydrataci
    • p.o. nebo i.v. (obzvláště u starších osob a v letních měsících)
  • zavést flexilu, min 20G (růžovou)
  • znovu ověřit, zda pacient nemá alergii či zda je premedikován
  • pacient má být nalačno (> 4 h), s výjimkou urgentních stavů (např. CTA u akutní iCMP)
    • u diabetiků ráno nepodávat inzulin a PAD (léky a jídlo si vezme s sebou)
    • 4 hodiny před výkonem omezit perorální příjem pouze na tekutiny v malém množství (např. 100 ml/hod.)

Po aplikací JKL

  • observace
  • dostatečná hydratace po dobu 24 hodin po aplikaci JKL (informovat i ambulantní pacienty)
  • diabetici se po vyšetření mohou najíst a přip. aplikovat inzulin nebo vzít PAD s výjimkou metforminu  (GLUCOPHAGE, SIOFOR, METFORMIN, NORMAGLYC)
    • pokud během 48 hodin nebudou komplikace (nevolnost, zvracení), pak lze užívání metforminu opět zahájit
    • u pacientů s poruchou renálních funkcí zkontrolovat před nasazením metforminu odběry
  • pokud po podání k.l. dojde k přechodné nefropatii, může dojít ke kumulaci metforminu v těle (je vylučován ledvinami) a hrozí riziko laktátové acidózy
    • obecně nebývá metformin pacientům s nefropatií předepisován, takže riziko nežádoucí reakce je nízké
  • u pacientů bez známek AKI (akutního poškození ledvin) a s GFR ≥30 ml/min/1,73m2 (0,5 ml/s) není nutné metformin vysazovat , ani není nutné po vyšetření ledvinné funkce kontrolovat
  • u pacientů s AKI nebo CKD ve stadiu IV/V (GFR < 30 ml/min/1,73m2 – 0,5 ml/s) nebo podstupují intraarteriální vyšetření s rizikem embolie do renálních tepen, by měl být metformin v době zákroku nebo před ním dočasně vysazen
    • po zákroku nechat vysazený po dobu 48 hodin a znovu nasadit po kontrole renálních funkcí (doporučení ACR).

 Doporučení American College of Radiology

  • těhotenství
    • JKL mohou procházet placentou a vstupovat do oběhu plodu, ale studie na zvířatech nezaznamenaly žádné teratogenní nebo mutagenní účinky jejich použití. Nicméně bezpečnost neionických kontrastních látek nebyla u těhotných žen dostatečně prokázána
    • používat pouze v nezbytných případech, kdy nelze použít jinou metodu (např. intervenční léčba akutní cévní mozkové příhody)
    • existovaly obavy z možného poškození štítné žlázy plodu volným jodidem, ale četné studie prokázaly, že jedna dávka intravenózně podané jodované kontrastní látky těhotné matce nemá žádný vliv na funkci štítné žlázy novorozence
  • kojení
    • kontrastní látky se do mateřského mléka téměř nevylučují (přibližně 1%) a podání jodované kontrastní látky se považuje za bezpečné pro matku i dítě
    • obecně není třeba kojení přerušit, nicméně někteří autoři doporučují odložit kojení na 24 h po podání kontrastu (během této doby matka pokračuje v odsávání mléka, např. odsávačkou) (doporučení American College of Radiology)

Typy kontrastních látek

  • v neuroradiologii běžně užíváme ve vodě rozpustné jodové kontrastní látky (JKL)
  • JKL jsou monomerní či dimerní a současně mohou být ionické či neionické
    • ionické KL mohou způsobit komplikace díky své hyperosmolalitě
    • neionické látky mají méně vedlejších účinků; jsou dostupné v koncentracích 240-400 mg jódu/ml
    • vyšší koncentrace poskytují ledpší kontrastí, ale jsou viskóznější
  • Ionické (např. Telebrix, Cystagrafin) – jsou levnější, hyperosmolární, mají vyšší riziko nežádoucích reakcí oproti neionickým
    • používány pro vyšetření GIT a urotraktu
  • Neionické monomery
    • např. Ultravist (iopromide), Iomeron (iomeprol), Omnipaque (iohexol) – atomy jódu jsou v jejich molekule pevněji vázané, jsou mírně hyperosmolární, mají nízkou viskozitu a nižší riziko alergických reakcí
    • preferovány v neuroradiologii
  • Neionické dimery – hypoosmolární, nižší riziko postkontrastní nefropatie než u neionických monomerů, riziko alergické reakce je nízké, stejné jako u předchozí skupiny. Nevýhodou je vyšší viskozita
    • např. Visipaque (iodixanol)

Definice rizikového pacienta

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Maximální doporučená dávka JKL

  • u nemocných s normální funkcí ledvin (Cr/S < 100 µmol/l) a při dostatečné hydrataci je horní orientační hranice dávky do 300 ml JKL s koncentrací 300 mg jódu/ml
  • u zhoršené funkce ledvin (kreatinin 130-300 µmol/l) klesá maximální doporučené množství podané JKL pod 150 ml
  • u nemocných s poškozenými renálními funkcemi lze vypočítat maximální dávku JKL při optimální hydrataci dle vzorce

objem JKL (300 mg jódu/ml) v ml = [5 x hmotnost (max 60 kg)] / [hladina kreatininu µmol/l / 88]

Premedikace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Komplikace při podání JKL

Contrast media hypersensitivity reaction

Akutní reakce

  • anafylaktoidní reakce, mylně označovaná jako kontrastní alergie
    • většina těchto reakcí není imunitně zprostředkovaná  a je nezávislá na dávce = tyto účinky by měly být označovány jako reakce přecitlivělosti na kontrastní látky (contrast media hypersensitivity reactions)
    • nicméně příznaky a terapie jsou stejné jako u alergické anafylaktické reakce postup při anafylaktické reakci
  • v současnosti používané neionické nízkoosmolární kontrastní látky jsou bezpečnější než starší vysokoosmolární nebo ionické KL
  • reakce se nejčastěji objevují po intravaskulárním podání
  • předchozí reakce na jodované kontrastní látky (představuje 200x zvýšené riziko opakované reakce).
    • zjistěte podrobnosti o předchozí reakci a zvažte alternativní zobrazovací metodu (např. nekontrastní vyšetření, ultrazvuk, MRI)
  • hypothyreóza
  • reakce přecitlivělosti na jodované kontrastní látky v rodinné anamnéze (14x zvýšené riziko)
  • alergická onemocnění, včetně astmatu (6-10x zvýšené riziko)
    • není kontraindikací – riziko závažných reakcí je kontrastu s nízkou osmolalitou malé
  • vícečetné alergie v anamnéze
    • není kontraindikací podání JKL, zjistěte podrobnou anamnézu
    • alergie na korýše a podráždění kůže/“alergie“ na lokální jodové antiseptikum není spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích reakcí kontrastní látky
  • mírné příznaky (~3 % pacientů, kteří dostali neionickou JKL s nízkou osmolalitou).
    • obvykle samovolně se omezující, např. nevolnost, zvracení, zčervenání, mírná kopřivka s pruritem
  • středně závažné příznaky
    • výrazná kopřivka, závažné zvracení, bronchospasmus, edém obličeje a/nebo hrtanu
    •  terapie:
      • antihistaminika i.v. nebo i.m.
      • podávání kyslíku (6-10 l/min a β2-agonistů inhalátorem v případě bronchospazmů
  • závažný průběh (u < 0,04 % pacientů, kteří dostali neionickou JKL s nízkou osmolalitou)
    • život ohrožující příznaky (např.těžká dyspnoe, kardiogenní šok, těžká hypotenze)
    • terapie:
      • poloha vleže na zádech, vysoký průtok kyslíku, v případě potřeby včasná intubace
      • i.m. epinefrin, beta-2-agonista prostřednictvím nebulizátoru, kortikosteroidy intravenózně

→ terapie anafylaktické reakce

Pozdní reakce

  • >1 h po podání JKL, výskyt vzácný
  • nejčastěji se jedná o lehkou či střední urtiku
  • léčba zpožděných reakcí je symptomatická, obtíže většinou samy odezní

Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kontrastem indukovaná encefalopatie (CIE)

  • řídká komplikace s tranzientními příznaky (referována při užití různých typů JKL)
    • incidence 0.1-3%
    • vyšší riziko u hyperosmolárních KL (až 4%)
  • dobrá prognosa, spontánní regrese příznaků (15 min-5 dní)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ostatní nežádoucí účinky

NÚ u pac. s thyreopatií

  • v běžné populaci není rutinní screeningfunkce štítné žlázy nutný
  • je-li v anamnéze hyperthyreosa, thyreotoxikosa či thyreoiditida, podání jodové k.l. může vést k vyvolání thyreotoxické krize, v případě nezbytného postkontrastního vyšetření je nutná předchozí konzultace endokrinologa
  • u hypofunkce štítné žlázy lze JKL podat
  • JKL snižují schopnost tkáně štítné žlázy vychytávat radioizotopy jodu, diagnostika štítné žlázy scintigrafií je tak ovlivněna po dobu 2 týdnů nebo i déle
  • při podezření na rakovinu štítné žlázy se jodované kontrastní látce vyhněte, protože následná léčba radioaktivním jódem by nebyla možná (až šest měsíců po podání)

NÚ u pac. s feochromocytomem

  • podání JKL může vést k hypertenzní krizi, doporučuje se podat alfa-blokátory
  • preferovat jiné zobrazovací metody (např. MRI)

NÚ při extravaskulárním podání

  • příznaky: od lokální bolesti a hypersenzitivity až po kožní vředy, nekrózu nebo dokonce akutní kompartment syndrom
  • malý extravazát má za následek minimální otok nebo erytém a nevyžaduje žádnou terapii; při větším objemu aplikujte studenou kompresi s ledovým obkladem a zvedněte postiženou končetinu
    • přerušit podávání JKL
    • pokus o aspiraci extravazátu není účinný
  • pacienta sledovat až do odeznění příznaků (u lehčích lze ambulantně)
  • kritické příznaky (zvětšující se otok a bolest, ulcerace, změněná perfúze tkáně) vyžadují chirurgický zákrok