ZOBRAZOVACÍ METODY
Postup při podání jodové kontrastní látky
Vloženo 02.10.2019 , poslední aktualizace 04.06.2022
- jodové kontrastní látky (JKL) jsou radiokontrastní látky obsahující jód, které zvyšují viditelnost cévních struktur a orgánů při radiografických zákrocích
- způsoby podání:
- intravenózní
- intraarteriální
- perorální
- jiné (rektální, cystouretrální a intraartikulární)
- hlavní indikace podání JKL v neuroradiologii:
- kontrastní CT
- CT angiografie (CTA) a CT venografie (CTV)
- DSA (diagnostická / intervenční)
Hlavní zásady při podání JKL
- cílená anamnéza k detekci rizikového pacienta (viz dále)
- pátrat po alergiích, anamnéze astma bronchiale
- ptát se, zda byla v minulosti podána JKL, zda byly komplikace a příp. jaké
- pátrat po nefropatii, zda je diabetes mellitus (vč. užívání metforminu)
- těhotenství a kojení
- těhotenství – radiační zátěž i podání JKL jen v závažných, odůvodněných případech, nezávadnost neionických KL nebyla u těhotných dostatečně prokázána
- kojení – JKL téměř nejsou vylučovány do mateřského mléka (cca 1%) a podle dosavadních zkušeností nehrozí kojenému dítěti žádné nebezpečí, někteří doporučují 24h po podání JKL nekojit
- alergie / reakce na JKL v anamnéze
- premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6 – 12 hodin před aplikací JKL, za premedikaci odpovídá indikující lékař
- v případě dřívější závažné reakce po podání JKL je vhodná přítomnost lékaře ARO
- ověřit aktuální hodnotu sérového kreatininu a vypočítat ClCr
Před aplikací JKL
-
24 hodin před vyšetřením zajistit dostatečnou hydrataci
-
p.o. nebo i.v. (obzvláště u starších osob a v letních měsících)
-
-
zavést flexilu, min 20G (růžovou)
-
znovu ověřit, zda pacient nemá alergii či zda je premedikován
-
pacient má být nalačno (> 4 h), s výjimkou urgentních stavů (např. CTA u akutní iCMP)
-
u diabetiků ráno nepodávat inzulin a PAD (léky a jídlo si vezme s sebou)
-
4 hodiny před výkonem omezit perorální příjem pouze na tekutiny v malém množství (např. 100 ml/hod.)
-
Po aplikací JKL
-
observace
-
dostatečná hydratace po dobu 24 hodin po aplikaci JKL (informovat i ambulantní pacienty)
-
diabetici se po vyšetření mohou najíst a přip. aplikovat inzulin nebo vzít PAD s výjimkou metforminu (GLUCOPHAGE, SIOFOR, METFORMIN, NORMAGLYC)
-
pokud během 48 hodin nebudou komplikace (nevolnost, zvracení), pak lze užívání metforminu opět zahájit
-
u pacientů s poruchou renálních funkcí zkontrolovat před nasazením metforminu odběry
-
- pokud po podání k.l. dojde k přechodné nefropatii, může dojít ke kumulaci metforminu v těle (je vylučován ledvinami) a hrozí riziko laktátové acidózy
- obecně nebývá metformin pacientům s nefropatií předepisován, takže riziko nežádoucí reakce je nízké
- u pacientů bez známek AKI (akutního poškození ledvin) a s GFR ≥30 ml/min/1,73m2 (0,5 ml/s) není nutné metformin vysazovat , ani není nutné po vyšetření ledvinné funkce kontrolovat
- u pacientů s AKI nebo CKD ve stadiu IV/V (GFR < 30 ml/min/1,73m2 – 0,5 ml/s) nebo podstupují intraarteriální vyšetření s rizikem embolie do renálních tepen, by měl být metformin v době zákroku nebo před ním dočasně vysazen
- po zákroku nechat vysazený po dobu 48 hodin a znovu nasadit po kontrole renálních funkcí (doporučení ACR).
- těhotenství
- JKL mohou procházet placentou a vstupovat do oběhu plodu, ale studie na zvířatech nezaznamenaly žádné teratogenní nebo mutagenní účinky jejich použití. Nicméně bezpečnost neionických kontrastních látek nebyla u těhotných žen dostatečně prokázána
- používat pouze v nezbytných případech, kdy nelze použít jinou metodu (např. intervenční léčba akutní cévní mozkové příhody)
- existovaly obavy z možného poškození štítné žlázy plodu volným jodidem, ale četné studie prokázaly, že jedna dávka intravenózně podané jodované kontrastní látky těhotné matce nemá žádný vliv na funkci štítné žlázy novorozence
- kojení
- kontrastní látky se do mateřského mléka téměř nevylučují (přibližně 1%) a podání jodované kontrastní látky se považuje za bezpečné pro matku i dítě
- obecně není třeba kojení přerušit, nicméně někteří autoři doporučují odložit kojení na 24 h po podání kontrastu (během této doby matka pokračuje v odsávání mléka, např. odsávačkou) (doporučení American College of Radiology)
Typy kontrastních látek
- v neuroradiologii běžně užíváme ve vodě rozpustné jodové kontrastní látky (JKL)
- JKL jsou monomerní či dimerní a současně mohou být ionické či neionické
- ionické KL mohou způsobit komplikace díky své hyperosmolalitě
- neionické látky mají méně vedlejších účinků; jsou dostupné v koncentracích 240-400 mg jódu/ml
- vyšší koncentrace poskytují ledpší kontrastí, ale jsou viskóznější
- Ionické (např. Telebrix, Cystagrafin) – jsou levnější, hyperosmolární, mají vyšší riziko nežádoucích reakcí oproti neionickým
- používány pro vyšetření GIT a urotraktu
- Neionické monomery
- např. Ultravist (iopromide), Iomeron (iomeprol), Omnipaque (iohexol) – atomy jódu jsou v jejich molekule pevněji vázané, jsou mírně hyperosmolární, mají nízkou viskozitu a nižší riziko alergických reakcí
- preferovány v neuroradiologii
- Neionické dimery – hypoosmolární, nižší riziko postkontrastní nefropatie než u neionických monomerů, riziko alergické reakce je nízké, stejné jako u předchozí skupiny. Nevýhodou je vyšší viskozita
- např. Visipaque (iodixanol)
Maximální doporučená dávka JKL
- u nemocných s normální funkcí ledvin (Cr/S < 100 µmol/l) a při dostatečné hydrataci je horní orientační hranice dávky do 300 ml JKL s koncentrací 300 mg jódu/ml
- u zhoršené funkce ledvin (kreatinin 130-300 µmol/l) klesá maximální doporučené množství podané JKL pod 150 ml
- u nemocných s poškozenými renálními funkcemi lze vypočítat maximální dávku JKL při optimální hydrataci dle vzorce
objem JKL (300 mg jódu/ml) v ml = [5 x hmotnost (max 60 kg)] / [hladina kreatininu µmol/l / 88]
Komplikace při podání JKL
Contrast media hypersensitivity reaction |
Akutní reakce
- anafylaktoidní reakce, mylně označovaná jako kontrastní alergie
- většina těchto reakcí není imunitně zprostředkovaná a je nezávislá na dávce = tyto účinky by měly být označovány jako reakce přecitlivělosti na kontrastní látky (contrast media hypersensitivity reactions)
- nicméně příznaky a terapie jsou stejné jako u alergické anafylaktické reakce → postup při anafylaktické reakci
- v současnosti používané neionické nízkoosmolární kontrastní látky jsou bezpečnější než starší vysokoosmolární nebo ionické KL
- reakce se nejčastěji objevují po intravaskulárním podání
- předchozí reakce na jodované kontrastní látky (představuje 200x zvýšené riziko opakované reakce).
- zjistěte podrobnosti o předchozí reakci a zvažte alternativní zobrazovací metodu (např. nekontrastní vyšetření, ultrazvuk, MRI)
- hypothyreóza
- reakce přecitlivělosti na jodované kontrastní látky v rodinné anamnéze (14x zvýšené riziko)
- alergická onemocnění, včetně astmatu (6-10x zvýšené riziko)
- není kontraindikací – riziko závažných reakcí je kontrastu s nízkou osmolalitou malé
- vícečetné alergie v anamnéze
- není kontraindikací podání JKL, zjistěte podrobnou anamnézu
- alergie na korýše a podráždění kůže/“alergie“ na lokální jodové antiseptikum není spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích reakcí kontrastní látky
- mírné příznaky (~3 % pacientů, kteří dostali neionickou JKL s nízkou osmolalitou).
- obvykle samovolně se omezující, např. nevolnost, zvracení, zčervenání, mírná kopřivka s pruritem
- středně závažné příznaky
- výrazná kopřivka, závažné zvracení, bronchospasmus, edém obličeje a/nebo hrtanu
- terapie:
- antihistaminika i.v. nebo i.m.
- podávání kyslíku (6-10 l/min a β2-agonistů inhalátorem v případě bronchospazmů
- závažný průběh (u < 0,04 % pacientů, kteří dostali neionickou JKL s nízkou osmolalitou)
- život ohrožující příznaky (např.těžká dyspnoe, kardiogenní šok, těžká hypotenze)
- terapie:
- poloha vleže na zádech, vysoký průtok kyslíku, v případě potřeby včasná intubace
- i.m. epinefrin, beta-2-agonista prostřednictvím nebulizátoru, kortikosteroidy intravenózně
Pozdní reakce
- >1 h po podání JKL, výskyt vzácný
- nejčastěji se jedná o lehkou či střední urtiku
- léčba zpožděných reakcí je symptomatická, obtíže většinou samy odezní
Kontrastem indukovaná encefalopatie (CIE) |
- řídká komplikace s tranzientními příznaky (referována při užití různých typů JKL)
- incidence 0.1-3%
- vyšší riziko u hyperosmolárních KL (až 4%)
- dobrá prognosa, spontánní regrese příznaků (15 min-5 dní)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Ostatní nežádoucí účinky |
NÚ u pac. s thyreopatií
- v běžné populaci není rutinní screeningfunkce štítné žlázy nutný
- je-li v anamnéze hyperthyreosa, thyreotoxikosa či thyreoiditida, podání jodové k.l. může vést k vyvolání thyreotoxické krize, v případě nezbytného postkontrastního vyšetření je nutná předchozí konzultace endokrinologa
- u hypofunkce štítné žlázy lze JKL podat
- JKL snižují schopnost tkáně štítné žlázy vychytávat radioizotopy jodu, diagnostika štítné žlázy scintigrafií je tak ovlivněna po dobu 2 týdnů nebo i déle
- při podezření na rakovinu štítné žlázy se jodované kontrastní látce vyhněte, protože následná léčba radioaktivním jódem by nebyla možná (až šest měsíců po podání)
NÚ u pac. s feochromocytomem
- podání JKL může vést k hypertenzní krizi, doporučuje se podat alfa-blokátory
- preferovat jiné zobrazovací metody (např. MRI)
NÚ při extravaskulárním podání
- příznaky: od lokální bolesti a hypersenzitivity až po kožní vředy, nekrózu nebo dokonce akutní kompartment syndrom
- malý extravazát má za následek minimální otok nebo erytém a nevyžaduje žádnou terapii; při větším objemu aplikujte studenou kompresi s ledovým obkladem a zvedněte postiženou končetinu
- přerušit podávání JKL
- pokus o aspiraci extravazátu není účinný
- pacienta sledovat až do odeznění příznaků (u lehčích lze ambulantně)
- kritické příznaky (zvětšující se otok a bolest, ulcerace, změněná perfúze tkáně) vyžadují chirurgický zákrok
