Postup při vyšetření

  • při horší přehlednosti zkusit kromě lineární sondy i sondu konvexní  [Todo, 2002]
    • krátký silný krk
    • vysoko uložená bifurkace
    • echo stíny z AS plátů   zdroj dr. Daniel Václavík
    • vinutá ACI
    • pooperační otok

Zobrazení krčních tepen v B módu, barevném a power modu

  • vyšetřujeme: ACC, ACI, ACE, AV, tr. brachiocephalicus, a.subclavia (a.scl.)  
    • při stenose a.scl. vhodné doplnit i vyšetření a.brachialis
    • bezpečně rozlišit ACI od ACE (poklepový manévr, detekce větve, rezistentní toky)  Charakteristiky ACE - pozitivní poklepový manévr preaurikulárně, detekce větve, nález rezistentních toků (vysoký PI a RI)
  • longitudinální i transverzální řez  
  • změřit průměr tepen (hypoplazie – nejčastěji AV, ev. vzácně aplazie) Hypoplazie ACI vpravo Hypoplazie ACC Hypoplázie AV
    • ACC  6-7mm
    • ACI 4-5.2 mm
    • AV 3-5 mm
  • zhodnotit průběh tepen (kinking, coiling) Kinking a coiling ACI
  • detekce AS plátů, jejich velikost a mofologie (viz tabulka)
    • dle menších studií se zdá vyšší riziko iCMP u plátů s nižší echogenitou, heterogenních, exulcerovaných
    • šíři plátů měřit v transverzálním řezu   Měření šíře AS plátu na transverzálním řezu
    • detekce jiné patologie
      • disekce   Disekce aorty pokračující do ACC
      • aneuryzma
      • trombus   Vlající středně echogenní trombus v lumen ACI
  • měření IMT (viz dále)
Hodnocení AS plátů
    AS plát = šířka > 1.5 mm (pod 1.5 mm se jedná o rozšíření IMT).  Šířku měřit na transverzálním řezu   Měření šíře AS plátu na transverzálním řezu 
  • echogenita
    • hypoechogenní (lipidový)
    • isoechogenní (fibrosní)
    • hyperechogenní (kalcifikovaný)
Zleva hypoechogenní, isoechogenní a hyperechogenní AS plát
  • homogenita
    • homogenní
    • heterogenní
Homogenní a heterogenní AS pláty
  • povrch
    • hladký
    • nerovný
    • exulcerovaný (≥ 0,2mm)
Exulcerovaný AS plát   Exulcerovaný AS plát v odstupu ACI
Klasifikace echogenity AS plátů dle Gray-Weale 
typ I   – hypoechogenní plát s ev echogenním povrchem
typ II  – převážně hypoechogenní s hyperechogenními okrsky
typ III – převážně hyperechogenní s malými hypoechogenními ložisky
typ IV – homogenní hyperechogenní pláty

Dopplerovské vyšetření

  • vyšetření toků v ACC, ACI i ACE   Dopplerovská křivka v ACC, ACI a ACE
    • ověření ACE poklepem na a.temporalis superficialis
  • vyšetření toků v a.scl. a AV 0-3
    • trifazická odporová křivka v a.scl.,  ověření odstupu a.vertebralis poklepem za pr. mastoideus Trifazická odporová křivka v a.subclavia, ověření odstupu a.vertebralis poklepem za pr. mastoideus
    • toky v tr. thyrecocervicalis rezistentní, nereagující na poklep retromastoideálně
  • nezbytná úhlová korekce, úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem ≤ 60 stupňů   Úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem by měl být ≤ 60 stupňů
  • posoudit charakter proudění (laminární x  turbulentní)
  • určit PSV, EDV
    • nastavit správně sample volume
    • detekovat místo s nejvyššími rychlostmi (jet)
  • určit index  ACI/ACC (PSV nebo EDV)
  • posouzení systolické akcelerace   Těžké oblenění toků v AV sin ve V2 i V4 úseku při těsné stenóze a.scl. Odstup AV je bez výraznější stenózy (zelená šipka).
  • změřit index pulsatility (RI) a rezistence (PI)
  • dle potřeby lze provést i dynamické testy s detekcí toků v AV při současné maximální rotaci či záklonu hlavy k detekci přechodné komprese AV (→ Bow-Hunterův syndrom)    Toky v a.vertebralis extra- a transkraniálně v klidu (vlevo), po rotaci hlavy kontralaterálně dochází k výrazné redukci toků v AV extrakraniálně a obrácení toků ve V4 úseku (vpravo)
  • při podezření na durální píštěl živenou z ACE (akcelerace toků s nízkou pulsatilitou) doplnit  vyšetření a.okcipitalis v oblasti pr. mastoideus    Zvýšené toky ve větvi ACE s aliasingem a nízkou pulsatilitou. MR angiografie potvrdila extra-intrakraniální AV píštěl  DVAF vlevo - akcelerované toky s nízkou pulsatilitou v a.carotis externa a a.occipitalis
  • všímat si případných arytmií  a dalších abnormit dopplerovské křivky
    • fibrilace síní   Fibrilace síní v UZ obraze  Fibrilace síní v UZ obraze     
    • např. regurgitační valvulární porucha s dvojitým hrotem  Regurgitační valvulární porucha s dvojitým hrotem   
    • aortální stenóza    Oblenění systolické akcelerace u AO stenózy 
    • steal syndrom na AV (viz níže)
    • “internalizace” toků v ACE (při chronické okluzi ACI)

Intimo-mediální šíře (IMT)

  • variant měření existuje celá řada, vč. využití specilizovaného softwaru s měření IMT na více místech apod.[Baldassare, 2000]
  • jednodušší varianta měření se provádí v B obraze v ACC 10mm před bifurkací, na vzdálené stěně cévy, mimo oblast ev. AS plátu
  • měří se vzdálenost 2 echogenních linií
    • 1. linie je rozhraní lumen-intima
    • 2. linie rozhraní media-adventicia
  • patologické IMT je > 95.percentil pro daný věk a pohlaví
  • léze nad 1,5 mm již hodnotíme jako aterosklerotický (AS) plát, do 1.5mm  hodnotíme IMT
Měření karotické IMT (Intima-Media Thickness)
Žena Muž
45 let
55 let
65 let
45 let 55 let
65 let
0,73
0,91 1,04
0,89
1 1.3

95.percentil  [Howard, 1993]

Karotická IMT (Intima-Media Thickness)
Prognostický význam měření IMT
Prognostický význam měření IMT
  • měření  výšky komplexu intima/media (intimomediální šíře – IMT) slouží vedle detekce AS plátů  k posouzení subklinické aterosklerózy
  • rozšíření IMT je považováno za známku časné aterosklerózy, šíře koreluje s výskytem tradičních vaskulárních rizikových faktorů (BMI, hypertenze, hypercholesterolémie, DM, kouření)
  • rozšíření IMT je asociováno s vyšším rizikem KV chorob (studie ROTTERDAM, ACAPS )  [Lorenz, 2007]
    • někteří doporučují zařadit šíři IMT i přítomnost AS plátů mezi klasické rizikové faktory [Chambless, 2010]
    • jiné práce význam IMT v predikci KV příhod zpochybňují  [Costanzo, 2010]   [Ruijter, 2012]
  • detekce subklinické aterosklerózy (především to platí pro AS pláty)  je u pacientů s hraničním rizikem a vícečetnými rizikovými faktory důležitá, neboť přesouvá pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE) se všemi terapeutickými konsekvencemi
  • farmakologické studie prokázaly zpomalení/zastavní progrese šíře IMT při léčbě hypolipidemiky a antihypertenzivy (ACAPS, METEOR) na druhou stranu metaanalýza 41 randomizovaných studií prokázala regresi KV příhod při hypolipidemické léčbě, neprokázala však souvislost poklesu KV příhod s regresí šíře IMT [Costanzo, 2010]

Měření stenózy

3 způsoby hodnocení stenózy:

  • podle redukce průměru tepny, a to podle studie NASCET či ECST (DSA, CTA)
    • u menších stenóz v oblasti karotického bulbu může při hodnocení dle NASCET stenóza dosahovat i záporných hodnot.
  • podle redukce plochy průtokového kanálu (CTA)
  • podle maximální systolické rychlosti / rychlostních indexů (neurosono)

Při hodnocení stenóz na CTA, MRA nebo DSA používáme nejčastěji metodu měření dle NASCET, s tímto měřením dobře koreluje i UZ nález.

Přímé známky

  • změření AS plátu a reziduálního lumen v B obraze
    • často nelze u odstupových stenos AV, v distálních úsecích ACI, v přítomnosit echo stínů
  • zobrazení stenózy v barevném modu (redukce lumen + aliasing) nebo power modu
  • detekce zvýšených průtokových rychlostí ve stenóze s turbulencemi (dobrá korelace s DSA a operoperačními nálezy) [Alexandrov, 1993]  [Alexandrov, 1997]
    • PSV, EDV
    • ↑ index ACI/ACC (resp. index PSV před stenosou a v ní)
    • zánik “systolického okna”  
Stenóza ACI v duplexní sonografii - aliasing v barevném modu a turbulentní zrychlené toky při dopplerovském vyšetření

Nepřímé známky

  • zvýšeně rezistentní toky v proximálním úseku (↑ PI, RI)
  • nález rozvinutého kolaterálního oběhu TCCD - obraz kolaterálního zásobení přes AcoA při okluzi ACI dx
    • “internalizace” toků v ACE (↓ rezistence)
    • retrográdní tok v AO
    • zvýšený tok v ACoA a retrográdní tok v ACA
    • zvýšené toky v ipsilaterální ACP1 a ACoP
  • oblenění toků v distálním úseku (vč. intrakraniálních tepen) Vlevo normální nález, vpravo oblenění toků v ACM při okluzi ACI
    • PSV
    • PI a RI (v důsledku vazodialatace)
    • prodloužení systolické akcelerace
    • ev. porucha VMR
  • průměrná rychlost se zvyšuje se stupněm stenózy, nicméně pro jednotlivé stupně zúžení existuje široké rozpětí PSV   [Reutern, 2012]
  • proto se doporučuje stenosu pouze stratifikovat (viz tabulka) a nesnažit se o její přesné určení
  • zpřesnění nálezů přináší multiparametrické zhodnocení   Multiparametrické zhodnocení stenosy
Stupeň stenózy PSV
(cm/s)
EDV
(cm/s)
charakter průtoku B-obraz
(plát %)
PSV ACI/ACC
norma ≤ 125 < 40 laminární N < 2
< 50% < 125 ≤ 40 laminární < 50% ≤  2
50-69% 125-230 40-100 lehce turbulentní > 50% 2-4
70-95% > 230 > 100 turbulentní > 50% > 4
subtotální stenóza
(near occlusion)
variabilní variabilní vysoce turbulentní filiformní lumen variabilní
okluze okluze
[dle Radiology, 2003]
Stenosa pod 50%
Stenosa ACI 50-70%
Stenosa ACI 70-99%
Near occlussion (subtotální stenosa)

Hodnocení okluze

  • neurosono spolehlivé v diagnostice akutních okluzí ACI  [Herzig, 2011]
  • B mod:   Chronická okluze ACI - chybějící náplň v barevném modu, v B modu lumen vyplněné heterogenními AS hmotami, které se distálně ztrácí
    • u chronických okluzí je lumen vyplněno heterogenními AS hmotami, u akutní trombózy je hypoechogenní  (složitější situace v hodnocení nastává u pacientů s těsnou AS stenózou a čerstvým trombem, který obturuje zbytek lumen)
    • u chronických okluzí ACI je lumen retrahováno a v distálním úseku hůř detekovatelné
  • color mode: chybí náplň tepny 
  • doppler:
    • toky chybí zcela, ev. zachytíme v proximálním úseku systolické peaky   Okluze ACI - v odstupu systolické peaky
    • rezistentní toky v proximálních úsecích (např. v ACC při okluzi ACI)   Rezistentní toky v ACC při okluzi ACI
    • u distálních okluzí AV vidíme ve V2 úseku buď peaky nebo nízké, rezistentní toky s nulovou diastolou Okluze AV ve V3-4 úseku - systolické peaky v úseku V2
    • u hypoplazie je diastola vždy nenulová
Chronická okluze ACI - odporové toky v ACC, systolické peaky v ACI
Okluze ACI - vysokoodporové toky v ACC (vlevo) , systolické peaky v uzavřené ACI (vpravo)
Akutní okluze (trombóza) Chronická okluze
anechogenní lumen heterogenní AS hmoty
symetrická šíře lumen ACI lumen ACI retrahované, postupně se distálně ztrácí
chybějící kolaterály plně vyvinutý kolaterální oběh
snížení toků v ACM ipsilaterálně se zpomalenou systolickou akcelerací toky symetrické nebo lehce snížené se zpomalenou systolickou akcelerací
(závisí na kvalitě kolaterálního oběhu)

Disekce

  • v akutním a subakutním období je v B-obraze nejběžnějším nálezem homogenní,  převážně hypoechogenní hematom, který odtlačuje intimu a vede ke stenóze tepny
  • vyšetření v B modu:
    • nález dvojitého lumen – detekce části odchlípené  intimy (tzv. intimal flap)
    • v barevném modu průtok krve falešným i pravým luminem tepny
  • dopplerovské vyšetření
    • průtoková křivka z falešného lumen tepny má vysokou rezistenci ev. jsou jen systolické peaky
    • v pravém lumen jsou známky stenózy (↑PSV, turbulence) ev. okluzivní toky (systolické peaky)
  • v chronickém stadiu po resorbci hematomu je UZ obraz nespecifický (v dg. pomůže typická anamnéza)
Disekce v UZ obraze
Disekce aorty přecházející na ACC
Disekce ACC v UZ obraze
  • disekce vertebrální  Disekce AV a okluze AB (červená šipka)
    • predilekčně postiženy úseky V3/4 (atlasová klička) nebo V1/2 (ve výši C6)
    • B mod – nepravidelná, často multisegmentální stenóza nebo okluze bez patrných AS změn, méně často zdvojené lumen, odchlípení intimomedie („intimal flap“), pseudoaneurysma, hypoechogenní hematom ve stěně cévy
    • doppler – obraz vysoce rezistentního až bifázického průtoku

Další patologické nálezy a variety normy

Hypoplazie a aplazie a.carotis

  • norma ACC  6-7mm, ACI 4-5.2 mm
  • aplázie ACI je vzácná, často spojena s hypo- či aplázií ACC
  • u hypoplázie či aplázie  prokáže CT hypoplastický či chybějící canalis caroticus Hypoplazie canalis caroticus vlevo
Hypoplazie ACC a aplazie ACI pravo u 20ti leté pacientky. Intrakraniálně přetrvává fetální spojka mezi VB a karotickým řečištěm
Hypoplazie ACC a ACI s prestealem v ACC. Normální šíře ACC je kolem 6-7 mm.

Hypoplazie a aplazie a.vertebralis

  • hypoplázie   Hypoplazie a.vertebralis vlevo (V2 úsek)
    • rel. častá anatomická varieta (~1-6%, častěji vpravo)
    • lumen < 2-3 mm (hranice udávána různě), jistě < 2 mm
    • PSV < 40cm/s, vyšší periferní rezistence (↑ PI, RI), ale nenulový diastolický průtok (upravit scale)
    • nepřímým kritériem hypoplazie je kompenzatorně širší kontralaterální AV
    • hypoplastická céva může distálně přecházet do PICA   Hypoplastická AV přecházející do PICA 
  • aplázie
    • vzácná (~1%)
    • kompenzatorně širší kontralaterální AV (> 4mm)
    • detekována jen v.vertebralis

Vertebrální steal fenomén