OBECNÉ POSTUPY
Management pacientů s podezřením na CMP
957 x – vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 01.02.2020
Obsah
- hlavním úkolem přednemocniční péče je identifikovat pacienta s CMP a co nejrychleji ho dopravit iktového (IC) nebo komplexní cerebrovaskulárního centra (KCC)
Příznaky CMP
- náhle vzniklý neurologický deficit
- ne všechny CMP splňují kritérium ložiskového nálezu (lehký SAK, trombóza splavů)
- naopak ne všechny akutně vzniklé ložiskové příznaky mají příčinu v CMP (→ stroke mimics – tumor, trauma, epi, hypoglykémie apod.)
- jiná příčina ve věku < 50 let ~ 21%
- jiná příčina ve věku > 50 let ~ 3%
- k usnadnění detekce CMP byla vytvořena řada přednemocničních testů (FAST, 3-ISS, C-STAT, LAMS, PASS, RACE, FAST +)
- původní koncept TIA a RIND je obsolentní
- dle staré definice je TIA náhlý fokální neurologický deficit předpokládaného vaskulárního původu trvající < 24 hodin, nicméně ~30-50% takto definovaných TIA má infarktové ložisko na MR DWI
- nová definice TIA: krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku, míchy nebo sítnice (s klinickými symptomy trvajícími obvykle < 1h) pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu [Albers, 2002] [Furie, 2011]
- mozkový infarkt – přetrvávající klinické příznaky nebo pozitivní zobrazovací vyšetření (tedy i v případě normálního neurologického nálezu)
Z praktického hlediska platí, že jak mozkový infakt tak i TIA jsou prognosticky závažné stavy, které vyžadují urgentní diagnostiku i terapii → TIA viz zde
FAST test
- triáž pozitivní pacient = alespoň 1 hlavní nebo 2 vedlejší příznaky (viz tabulka)
Hlavní příznaky CMP
|
Vedlejší příznaky CMP
|
||
|
|
Úkoly ZZS
- rychlé zhodnocení vitálních funkcí (ABC) – A – airway, B – breathing, C – circulation
- v případě potřeby zajištění dýchacích cest
- zajistit žilní vstup
- zkontrolovat glykémii
- EKG
- udržovat sat O2 >94%, při normální saturaci O2 nepodávat (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
- rozpoznat příznaky CMP, zjistit relevantní anamnézu, především přesný čas vzniku a kontraindikace TL (viz dále)
- provést triáž pacienta (iktová karta ZZS ), informovat nejbližší IC nebo KCC a zajistit co nejrychlejší transport
- nepodávat glukózu (kromě zjištěné hypoglykémie) a nepodávat nic per os
- až na výjimky neléčit hypertenzi (→ hypertenze v akutním stadiu CMP viz zde)
Triáž pacientů s akutní CMP
- každý pacient s akutními klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku je kandidátem rekanalizační terapie až do okamžiku, kdy je tato léčba indikována nebo vyloučena (na základě anamnestických, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat)
- kandidát rekanalizační léčby má být v rámci přednemocniční triáže neodkladně transportován do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve Komplexního cerebrovaskulárního centra; KCC) nebo Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve iktového centra; IC) (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
- benefit vynechání nejbližšího IC a přímý transport do vzdálenějšího centra poskytujícího MT je nejasný (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
- pacienti s podezřením na okluzi velké tepny (LVO), u kterých RZP zjistí kontraindikaci IVT, mají být po předchozí konzultaci převezeni do KCC (AHA/ASA 2019 IIb/C-EO)
- analýza dat studie DAWN neprokázala rozdílný otucome u obou přístupů [Aghaebrahim,2019]
- pravidla Triáže pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v přednemocniční a nemocniční péči jsou uvedena ve Věstníku MZ ČR
- Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC) – nově Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče
- Iktové centrum (IC) – nově Centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem
- Ostatní pracoviště v péči o CMP
Kdy zvážit převoz z IC do KCC nebo primární převoz do KCC
(pokud se nejedná o primární spád KCC) |
|
při podezření na okluzi velké tepny (OVT) < 4.5h od vzniku příznaků, přičemž by se čas do podání IVT v IC a KCC zásadně nelišil (do 15-30 min) nebo je IVT kontraindikována | |
okluze velké tepny < 24h od vzniku příznaků u selektovaných pacientů → viz zde
|
|
pacienti s rizikem maligní ischemie a zvažovanou dekompresní kraniektomií
|
|
pacienti s disekcí tepny indikovaní k intervenčnímu výkonu
|
|
pacienti se subarachnoidálním krvácením (SAK)
|
|
pacienti s trombózou mozkových splavů indikovaní k intervenčnímu výkonu
|
Iniciální nemocniční péče
(přehled základních postupů – provést co nejrychleji, řadu z nich lze provádět paralelně, resp. až po zahájení trombolýzy)
-
je doporučeno postupovat podle vypracovaného interního protokolu
-
pacient je přivezen na urgentní příjem, CT pracoviště nebo stroke unit
-
žádný z níže uvedených postupů (s výjimkou stabilizace vitálních funkcí, korekce TK a nativního CT) nemá vést ke zpoždění podání tPA
- během transportů a diagnostiky monitorovat základní vitální funkce (během CT alespoň sat O2 a TF)
Iniciální zhodnocení a stabilizace vitálních funkcí
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Zajištění žilního vstupu, odběry
-
zavést flexilu (v případě trombolýzy 2 flexily)
-
pokud nelze zajistit periferní žílu, lze kanylovat v. femoralis
-
-
ev. zavést PMK – palpačně zkontrolovat náplň močového měchýře, retence moči může být příčinou neklidu
-
akutně odběry (na žádanku uvést: urgentně – trombolýza!)
-
glukóza/S (glukometrem) – jediné vyšetření nutné před podáním IVT (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
-
urea, kreatinin, bilirubin, osmolalita, AST, ALT, GMT, Na, K, Cl, CRP, albumin
-
kardioenzymy (CK, CKMB, LD) + hs troponin T (AHA/ASA 2019 I/C-LD)
-
elevace u 5-34% pacientů
-
IM může způsobit iCMP a naopak iCMP může vést k IM
-
cca 10% mírných elevací troponinu T není podmíněno IM (hypertenzní krize, tachyfisi, kardiální selhávání, plicní embolie, renální selhání, ao disekce)
-
na druhou stranu i hraniční elevace hs troponinu T může být podmíněna IM (u kryptogenních iktů se suspekcí na kardioembolizaci doplnit TTE ev. i MR srdce)
-
-
krevní obraz+diff
-
koagulace
-
APTT, protrombinový čas -Quick, protrombinový čas-ratio, AT III, fibrinogen
-
specifické testy, pokud pacient užívá NOAK
-
pokud pacient užívá warfarin, INR lze rychle určit pomocí CoaguChek
-
-
-
-
další odběry dle okolností
-
ASTRUP, toxikologie vč. alkoholu, těhotenský test
-
-
Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou | |||
|
Anamnéza, klinické vyšetření, symptomatická terapie
-
anamnéza (od pacienta ev. od svědků)
-
čas rozvoje příznaků ev. kdy byl pacient naposled viděn v pořádku
-
u tranzitorních příznaků odhadnout dobu jejích trvání (delší trvání zvyšuje pravděpodobnost léze na MR DWI a tedy dg infarktu)
- okolnosti vzniku příznaků, pátrat po projevech epi záchvatu
-
anamnéza předchozí CMP, IM, HT, DLP, DM
-
anamnéza poruch koagulace, recentního krvácení či operace
-
medikace (hlavně antikoagulace), přidružená onemocnění, alergie
-
anamnéza kouření , abusu drog, alkoholu
-
-
klinické vyšetření
-
orientační interní a neurologické vyšetření + NIHSS
-
-
paralelně řešit symptomatickou terapii (analgetika, antiemetika apod.)
Klinicko-zobrazovací korelace
- vaskulární neurolog (strokolog) se neobejde bez schopnosti pacienta vyšetřit neurosonologicky, správně indikovat a analyzovat různé modality CT/ MR vyšetření a na závěr provést klinicko-zobrazovací korelaci – na jejím základě a po zvážení risk-benefitu pak rozhoduje o dalším postupu a terapii
- nejsložitější je situace u akutních ischemických CMP, kde bychom na základě vyšetření měli umět odpovědět na tyto otázky:
- jedná se o CMP?
- o jaký typ CMP se jedná (ischemie, krvácení)?
- jaká část mozku / povodí je postižena?
- je uzavřena nějaká tepna?
- lze postiženou část mozku zachránit (např. IVT, trombektomie)?
- jaká je pravděpodobná etiologie – jak postupovat v prevenci?