OBECNÉ POSTUPY

Management pacientů s podezřením na CMP

Vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 01.06.2021

  • každý pacient s klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku v posledních 24h má být hodnocen jako potenciální kandidát rekanalizační léčby iCMP a měl by být co nejrychleji dopraven do iktového (IC) nebo komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) k diagnostice a terapii

Příznaky CMP

→ podrobnější definice CMP dle AHA/ASA 2013  viz zde 

  • náhle vzniklý neurologický deficit
  • ne všechny CMP splňují kritérium ložiskového nálezu (lehký SAK, trombóza splavů)
  • naopak ne všechny akutně vzniklé ložiskové příznaky mají příčinu v CMP (→ stroke mimics – tumor, trauma, epi, hypoglykémie apod.)
    • jiná příčina ve věku < 50 let ~ 21%
    • jiná příčina ve věku > 50 let ~ 3%
  • k usnadnění detekce CMP byla vytvořena řada přednemocničních testů (FAST, 3-ISS, C-STAT, LAMS, PASS, RACE, FAST +)
Typický průběh
  • náhlý vznik
  • většinou maximum obtíží v úvodu, ale někdy i undulující a progredující průběh (dynamika trombu, kolaterál)
  • dominují fokální, negativní příznaky (typicky u iCMP, u SAK a trombózy splavů mohou chybět)
  • přidružené symptomy (bolest hlavy, vertigo, nauzea)
Obvyklé příznaky
  • hemiparéza
  • hemihypestesie
  • hemianopsie, monokulární porucha vizu
  • hemiparestesie
  • afázie, dysartrie, dysfonie
  • vestibulární a cerebellární syndrom
  • okohybné poruchy

→ viz topická diagnostika CMP

Méně pravděpodobné příznaky CMP
  • izolovaná diplopie
  • izolovaná dysfagie
  • izolovaný tinnitus / porucha sluchu
  • vertigo
  • izolované poruchy rovnováhy, pády
  • zmatenost
Poznámky k dělení iCMP dle časových parametrů
Poznámky k dělení iCMP dle časových parametrů
  • původní koncept TIA a RIND je obsolentní
  • dle staré definice je TIA náhlý fokální neurologický deficit předpokládaného vaskulárního původu trvající < 24 hodin, nicméně ~30-50% takto definovaných TIA má infarktové ložisko na MR DWI
  • nová definice TIA:  krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku, míchy nebo sítnice  (s klinickými symptomy trvajícími obvykle < 1h) pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu [Albers, 2002]   [Furie, 2011]
  • mozkový infarkt – přetrvávající klinické příznaky nebo pozitivní zobrazovací vyšetření (tedy i v případě normálního neurologického nálezu)

Z praktického hlediska platí, že jak mozkový infakt tak i TIA jsou prognosticky závažné stavy, které vyžadují urgentní diagnostiku i terapii  → TIA viz zde

FAST test

  • triáž pozitivní pacient = alespoň 1 hlavní nebo 2 vedlejší příznaky (viz tabulka)
Hlavní příznaky CMP
  Vedlejší příznaky CMP
  • porucha řeči   
  • skles ústního koutku    
  • oslabení končetin
  • náhlá kvantitativní / kvalitativní porucha vědomí
  • porucha senze (hypestesie, parestesie)
  • dysartrie
  • výpadek zorného pole, náhlá monokulární ztráta vizu
  • prudká, atypická bolest hlavy a šíje, ztuhlost šíje
  • vertigo

Úkoly ZZS

  • rychlé zhodnocení vitálních funkcí (ABC) – A – airway, B – breathing, C – circulation
  • v případě potřeby zajištění dýchacích cest, udržovat sat O2 >94%, při normální saturaci O2 nepodávat  (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
  • zajistit žilní vstup
    • zelená flexila (18G),  pokud je součástí protokolu CTP
    • k samotné CTA postačí růžová (20G)
  • zkontrolovat glykémii
  • EKG
  • péče o oběh, až na výjimky neléčit hypertenzi (→ hypertenze v akutním stadiu CMP viz zde)
  • rozpoznat příznaky CMP, zjistit relevantní anamnézu, především přesný čas vzniku a kontraindikace TL (viz dále)
  • provést triáž pacienta (iktová karta ZZS ), informovat nejbližší IC nebo KCC a zajistit co nejrychlejší transport
  • nepodávat glukózu (s výjimkou hypoglykémie) a nepodávat nic per os
  • symptomatická terapie (antiemetika, antikonvulziva apod)

Triáž pacientů s akutní CMP

  • každý pacient s klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku v posledních 24h je kandidátem rekanalizační terapie až do okamžiku, kdy je tato léčba indikována nebo vyloučena (na základě anamnézy, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat)
  • kandidát rekanalizační léčby má být v rámci přednemocniční triáže neodkladně transportován do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve Komplexního cerebrovaskulárního centra;  KCC) nebo Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve iktového centra;  IC)   (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
    • u pacientů s podezřením okluzi velké tepny (LVO) může být preferován direktní transport do nejbližšího KCC  (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
      • dle věstníku by v tomto případě měla být doba dojezdu do KCC delší max o 30-45 než do nejbližšího IC  (Guidelines ČNS 2021)
      • analýza dat studie DAWN neprokázala rozdílný outcome obou přístupů (převoz do IC s podáním TL a transportem do KCC  vs direktní převoz do vzdálenějšího KCC)   [Aghaebrahim,2019]
    • pacienti s podezřením na LVO, u kterých RZP zjistí kontraindikaci IVT, mají být po předchozí konzultaci převezeni přímo do KCC  (AHA/ASA 2019 IIb/C-EO)
    • pokud se v IC při CTA/MRA zjistí symptomatický uzávěr velké tepny,  pak je ihned nutné konzultovat nejbližší pracoviště provádějící MT. Transport pacienta k provedení MT má být poskytován ZZS v režimu primárního pokračujícího transportu (optimáílně výjezdová skupina vyčká na výsledek vyšetření CT a zahájení léčby IVT v IC)     (Guidelines ČNS 2021)
  • pravidla Triáže pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v přednemocniční a nemocniční péči jsou uvedena ve Věstníku MZ ČR
Kdy zvážit převoz z IC do KCC nebo primární převoz do KCC
(pokud se nejedná o primární spád KCC)
při podezření na okluzi velké tepny (OVT) < 4.5h od vzniku příznaků, přičemž by se čas do podání IVT v IC a KCC zásadně nelišil (rozdíl max 30-45 min dle doporučení ČNS 2021) nebo je IVT kontraindikována
okluze velké tepny < 24h od vzniku příznaků u selektovaných pacientů  → viz zde
pacienti s rizikem maligní ischemie a zvažovanou dekompresní kraniektomií
pacienti s disekcí tepny indikovaní k intervenčnímu výkonu
pacienti se subarachnoidálním krvácením (SAK)
pacienti s trombózou mozkových splavů indikovaní k intervenčnímu výkonu

Důležité informace při předání pacienta

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Iniciální nemocniční péče

(přehled základních postupů – provést co nejrychleji, řadu z nich lze provádět paralelně, resp. až po zahájení trombolýzy)

  • rekanalizační terapie má být zahájena co nejdříve od příjezdu do nemocnice
  • v iktovém centru je doporučeno postupovat podle vypracovaného interního protokolu
    • pacient je přivezen na urgentní příjem, CT pracoviště nebo stroke unit
    • co nejdříve je provedeno zobrazení mozku a mozkových cév
  • žádný z níže uvedených postupů (s výjimkou stabilizace vitálních funkcí, korekce TK a provedení nativního CT) nemá vést ke zpoždění zahájení IVT
  • během transportů a diagnostiky monitorovat základní vitální funkce (během CT alespoň sat O2 a TF)

Iniciální zhodnocení a stabilizace vitálních funkcí

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zajištění žilního vstupu, odběry

  • zavést flexilu (v případě trombolýzy 2 flexily)
    • pokud nelze zajistit periferní žílu,  kanylovat v. femoralis
  • ev. zavést PMK – palpačně zkontrolovat náplň močového měchýře, retence moči může být příčinou neklidu
  • akutně odběry (na žádanku uvést: urgentně – trombolýza!)
    • glukóza/S (glukometrem) – jediné vyšetření nutné před podáním IVT (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
    • urea, kreatinin, bilirubin, osmolalita, AST, ALT, GMT,  Na, K, Cl, CRP, albumin
    • kardioenzymy (CK, CKMB, LD) + hs troponin T  (AHA/ASA 2019 I/C-LD)
      • elevace u 5-34%  pacientů
      • IM může způsobit iCMP a naopak iCMP může vést k IM
      • cca 10% mírných elevací troponinu T není podmíněno IM (hypertenzní krize, tachyfisi, kardiální selhávání, plicní embolie, renální selhání, ao disekce)
      • na druhou stranu i hraniční elevace hs troponinu T může být podmíněna IM (u kryptogenních iktů se suspekcí na kardioembolizaci doplnit TTE ev. i MR srdce)
    • krevní obraz+diff

    • koagulace

      • APTT, protrombinový čas -Quick, protrombinový čas-ratio, AT III, fibrinogen
      • specifické testy,  pokud pacient užívá NOAK
      • pokud pacient užívá warfarin, INR lze rychle určit pomocí koagulometrem (CoaguChek)
    • další odběry dle okolností
      • ASTRUP,  toxikologie vč. alkoholu, těhotenský test
Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou
Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou
  • u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopénii nebo známou krvácivou abnormitu, je možné zahájit IVT i bez znalosti výsledku INR, aPTT a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT
  • při zjištění hodnoty INR > 1,7 nebo aPTT nad horní limit laboratoře nebo počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
  • riziko neočekávaných trombocytopenií či poruch koagulace je velmi  nízké – 0.3-0.4%  [Rost, 2009], [Cucchiara, 2007]

AHA/ASA guidelines 2019

Anamnéza, klinické vyšetření, symptomatická terapie

  • anamnéza (od pacienta ev. od svědků)
    • čas rozvoje příznaků ev. kdy byl pacient naposled viděn v pořádku
    • u tranzitorních příznaků odhadnout dobu jejích trvání (delší trvání zvyšuje pravděpodobnost léze na MR DWI a tedy dg infarktu)
    • okolnosti vzniku příznaků, pátrat po projevech epi záchvatu
    • anamnéza předchozí CMP, IM, HT, DLP, DM
    • anamnéza  poruch koagulace, recentního krvácení či operace
    • medikace (hlavně antikoagulace), přidružená onemocnění, alergie
    • anamnéza kouření , abusu drog, alkoholu
  • klinické vyšetření
    • orientační interní a neurologické vyšetření + NIHSS
  • paralelně řešit symptomatickou terapii (analgetika, antiemetika apod.)

Zobrazení mozku a tepen

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinicko-zobrazovací korelace

  • vaskulární neurolog (strokolog) se neobejde bez schopnosti pacienta vyšetřit neurosonologicky, správně indikovat a analyzovat různé modality CT/ MR vyšetření a na závěr provést klinicko-zobrazovací korelaci – na jejím základě a po zvážení risk-benefitu pak rozhoduje o dalším postupu a terapii
  • nejsložitější je situace u akutních ischemických CMP, kde bychom na základě vyšetření měli umět odpovědět na tyto otázky:
  • jedná se o CMP?
  • o jaký typ CMP se jedná (ischemie, krvácení)?
  • jaká část mozku / povodí je postižena?
  • je uzavřena nějaká tepna?
  • lze postiženou část mozku zachránit (např. IVT, trombektomie)?
  • jaká je pravděpodobná etiologie – jak postupovat v prevenci?