CT stroke protokol

U každého pacienta s akutním neurologickým deficitem nás zajímá:

  • zda má ischemickou CMP (iCMP), IC krvácení  či zda se jedná o jinou etiologii (tumor, trauma apod.)
  • jestli má uzavřenou některou z tepen či žil (a ev. v jakém rozsahu)
  • jaký má kolaterální oběh
  • jestli můžeme postiženou oblast zachránit rekanalizační terapií

CT je základní zobrazovací metodou u pacientů s akutní neurologickým deficitem a kompletní CT protokol  (zahrnující nativní CT, CT perfúzi a CT angiografii) by měl pomoci výše uvedené otázky zodpovědět. Níže budou probrány hlavně CT nálezy u iCMP.  Nálezy u ICH, SAK a CVT jsou uvedeny v příslušných kapitolách.

  • výhodou oproti MR je rychlost vyšetření (10-15min), a to i u pacientů neklidných, s těžkým deficitem, na UPV či s kontraindikací MR vyšetření.
  • výsledky nativního CT jsou k dispozici ihned, analýza a zpracování CTA a CTP může probíhat i po odjezdu pacienta na JIP, kde jsou zatím prováděny další nezbytná vyšetření a úkony (korekce arteriálního tlaku, zavádění kanyl apod)
CT protokol u akutní cévní mozkové příhody
Nativní CT
  • vyloučit jinou etiologii (tumor, trauma)
  • u iCMP pátrat po časných známkách ischemie, zvolit vhodné parametry okna (width a level)
  • pátrat po příznaku denzní arterie (včetně „dot sign“ v periferním řečišti), eventuálně zhodnotit rozsah trombózy
  • hodnocení CT u SAK
  • hodnocení u žilní trombózy
  • hodnocení u ICH
CTA
  • pátrat po stenóze či okluzi extra- i intrakraniálně (pokud není provedena extrakraniální CTA, pak zhodnotit alespoň náplň ACI v canalis caroticus   Okluze ACI vlevo s chybějící kontrastní náplní ACI v canalis caroticus (červená šipka) )
  • u pacientů s kmenovými příznaky či nejasnou poruchou vědomí vyloučit okluzi a.basilaris
  • při hodnocení zdrojových snímků průběžně upravovat parametry okna, což usnadní hodnocení kalcifikovaných tepen i poruchy perfúze („CTA perfúze“)
  • posouzení kolaterálního oběhu (vč. stavu Willisova okruhu – hypo-/aplazie některých úseků? funkční komunikanty?)
  • u krvácení pátrat po cévní malformaci  a spot sign
CTP
  • mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti
  • vyloučit pohybové artefakty
  • začít analýzou MTT, kde jsou změny nejmarkantnější, poté pokračovat v analýze CBF a CBV map
  • optimální je použití softwaru RAPID
Struktura HU
Vzduch − 1000
Tuk − 90 až -120
Měkké tkáně + 100-300
Kost spongiosa + 300-400
compacta + 500-1900
Subdurální hematom akutní + 75-100
≥ 3 dny + 65-85
10–14 dní + 35-40
Krev nesražená + 13-50
sražená + 50-75
Ostatní tekutiny voda 0
moč − 5 až +15
likvor + 15
hnis 0-40
Parenchym plíce − 600-700
ledviny + 20-45
játra + 60 ± 6
uzliny + 10-20
svaly + 35-55
thymus + 20 až +120
Bblá hmota + 20-30
šedá hmota + 37-45
Cizí tělesa hliník, sklo + 2100 – 2300
měď + 14 000
zlato, ocel + 20 000-30 000

Nativní CT

  • hlavním úkolem je vyloučit krvácení (pro jehož detekci je CT vysoce senzitivní) a jiné možné příčiny neurologického deficitu
  • výskyt a rozsah vlastních ischemických změn závisí na délce trvání ischemie, parametrech tepenného uzávěru (lokalizace, rozsah) a stavu kolaterálního oběhu
  • často se již v prvních 6 hodinách objevují změny parenchymu poukazující na probíhající ischemizaci tkáně (tzv. časné známky ischémie).  Čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
  • hypodenzita je dána rozvojem cytotoxického edému (↑obsahu vody o 1% = ↓ 2.5 HU)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Časné známky ischemie

  • setření kortikomedulárního rozdílu, neboli setření hranic mezi kortikální a subkortikální vrstvou parenchymu
  • nejčastěji se projeví jako absence tzv. inzulární stužky či setření hranic mezi nucl.caudauts a lentiformis a okolní bílou hmotou
  • na konvexitě objevuje setření hranic kortexu a vyhlazení gyrifikace
  • edém vrcholí za 48 až 72 hodin a v závislosti na jeho rozsahu může dojit až k přetlaku středočarových struktur
  • senzitivita detekce časných známek bývá udávána kolem 70% (rozmezí 20-87%) a specifita 87% (rozsah 56-100%), výsledky jsou závislé na zkušenosti hodnotícího lékaře
  • k lepší detekci časných známek přispívá vyšší kvalita zobrazení u nových CT přístrojů a dále možnost softwarové úpravy parametrů okna (kontrast, stupně šedi)
  • při hodnocení vždy srovnávat podezřelý nález s odpovídající oblastí druhostranné, nepostižené hemisféry, brát v potaz možný úklon hlavy (orientovat se dle pyramid či orbit)
  • infratentoriálně je hodnocení časných známek nespolehlivé, optimální je provést MR DWI
  • vždy pátrat po hyperdenzní a.basilaris
Časné známky před a po úpravě parametrů okna (level a width)

ASPECT score (Alberta Stroke Program Early CT Score)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Dense artery sign (DAS)

  • hyperdenzní úsek tepny v místě jeji okluze (trombus)
  • vysoká specifita, ale malá senzitivita
  • lze posoudit lokalizaci a přibližný rozsah okluze (delší trombus ⇒ horší reakce na trombolytikum ⇒ horší prognóza)
  • k vyloučení falešné pozitivity měříme denzitu trombu ipsi i kontralaterálně
    • denzita trombu > 43 HU   Dense artery sign při okluzi ACM vpravo  Dense artery sign při okluzi ACM vpravo (79 HU) 
    • poměr denzit ACM ipsi- a kontralaterálně > 1.2  [Koo, 2000]
  • falešně pozitivní nálezy:
    • vysoký hematokrit
    • polyglobulie
    • kalcifikace ve stěně tepny

Při hodnocení porovnáváme tepny na obou stranách, přičemž u polyglobulie je častý oboustranný výskyt, stejně tak u kalcifikací, kde navíc pomůže změna nastavení parametrů okna   CT angiografie po úpravě okna s nálezem stenózy pod 50%

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.