ZOBRAZOVACÍ METODY

Počítačová tomografie (CT)

Vloženo 24.11.2019 , poslední aktualizace 14.06.2021

CT stroke protokol

U každého pacienta s akutním neurologickým deficitem nás zajímá:

zda má ischemickou CMP (iCMP), IC krvácení či zda se jedná o jinou etiologii (tumor, trauma apod.)
jestli má uzavřenou některou z tepen či žil (a ev. v jakém rozsahu)
jaký má kolaterální oběh
jestli můžeme postiženou oblast zachránit rekanalizační terapií

CT je základní zobrazovací metodou u pacientů s akutní neurologickým deficitem a kompletní CT protokol (zahrnující nativní CT, CT perfúzi a CT angiografii) by měl pomoci výše uvedené otázky zodpovědět. Níže budou probrány hlavně CT nálezy u iCMP. Nálezy u ICH, SAK a CVT jsou uvedeny v příslušných kapitolách.

výhodou oproti MR je rychlost vyšetření (10-15min), a to i u pacientů neklidných, s těžkým deficitem, na UPV či s kontraindikací MR vyšetření.
výsledky nativního CT jsou k dispozici ihned, analýza a zpracování CTA a CTP může probíhat i po odjezdu pacienta na JIP, kde jsou zatím prováděny další nezbytná vyšetření a úkony (korekce arteriálního tlaku, zavádění kanyl apod)

CT protokol u akutní cévní mozkové příhody
Nativní CT	vyloučit jinou etiologii (tumor, trauma) u iCMP pátrat po časných známkách ischemie, zvolit vhodné parametry okna (width a level) pátrat po příznaku denzní arterie (včetně „dot sign“ v periferním řečišti), eventuálně zhodnotit rozsah trombózy hodnocení CT u *SAK* hodnocení u žilní trombózy hodnocení u ICH
CTA	pátrat po stenóze či okluzi extra- i intrakraniálně (pokud není provedena extrakraniální CTA, pak zhodnotit alespoň náplň ACI v canalis caroticus ) hodnocení karotické stenózy u pacientů s kmenovými příznaky či nejasnou poruchou vědomí vyloučit okluzi a.basilaris při hodnocení zdrojových snímků průběžně upravovat parametry okna, což usnadní hodnocení kalcifikovaných tepen i poruchy perfúze („CTA perfúze“) posouzení kolaterálního oběhu (vč. stavu Willisova okruhu – hypo-/aplazie některých úseků? funkční komunikanty?) u krvácení pátrat po cévní malformaci a spot sign
CTP	mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti vyloučit pohybové artefakty začít analýzou MTT, kde jsou změny nejmarkantnější, poté pokračovat v analýze CBF a CBV map optimální je použití softwaru RAPID

Denzita jednotlivých tkání na nativním CT (NCCT)

Struktura		HU
Vzduch		− 1000
Tuk		− 90 až -120
Měkké tkáně		+ 100-300
Kost	spongiosa	+ 300-400
Kost	compacta	+ 500-1900
Subdurální hematom	akutní	+ 75-100
	≥ 3 dny	+ 65-85
	10–14 dní	+ 35-40
Krev	nesražená	+ 13-50
Krev	sražená	+ 50-75
Ostatní tekutiny	voda	0
	moč	− 5 až +15
	likvor	+ 15
	hnis	0-40
Parenchym	plíce	− 600-700
	ledviny	+ 20-45
	játra	+ 60 ± 6
	uzliny	+ 10-20
	svaly	+ 35-55
	thymus	+ 20 až +120
	Bblá hmota	+ 20-30
	šedá hmota	+ 37-45
Cizí tělesa	hliník, sklo	+ 2100 – 2300
	měď	+ 14 000
	zlato, ocel	+ 20 000-30 000

Nativní CT

hlavním úkolem je vyloučit krvácení (pro jehož detekci je CT vysoce senzitivní) a jiné možné příčiny neurologického deficitu
výskyt a rozsah vlastních ischemických změn závisí na délce trvání ischemie, parametrech tepenného uzávěru (lokalizace, rozsah) a stavu kolaterálního oběhu
často se již v prvních 6 hodinách objevují změny parenchymu poukazující na probíhající ischemizaci tkáně (tzv. časné známky ischémie). Čím dříve dojde k rozvoji časných známek, tím závažnější ischemii lze předpokládat
hypodenzita je dána rozvojem cytotoxického edému (↑obsahu vody o 1% = ↓ 2.5 HU)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Časné známky ischemie

setření kortikomedulárního rozdílu, neboli setření hranic mezi kortikální a subkortikální vrstvou parenchymu
nejčastěji se projeví jako absence tzv. inzulární stužky či setření hranic mezi nucl.caudauts a lentiformis a okolní bílou hmotou
na konvexitě objevuje setření hranic kortexu a vyhlazení gyrifikace
edém vrcholí za 48 až 72 hodin a v závislosti na jeho rozsahu může dojit až k přetlaku středočarových struktur
senzitivita detekce časných známek bývá udávána kolem 70% (rozmezí 20-87%) a specifita 87% (rozsah 56-100%), výsledky jsou závislé na zkušenosti hodnotícího lékaře
k lepší detekci časných známek přispívá vyšší kvalita zobrazení u nových CT přístrojů a dále možnost softwarové úpravy parametrů okna (kontrast, stupně šedi)
při hodnocení vždy srovnávat podezřelý nález s odpovídající oblastí druhostranné, nepostižené hemisféry, brát v potaz možný úklon hlavy (orientovat se dle pyramid či orbit)

infratentoriálně je hodnocení časných známek nespolehlivé, optimální je provést MR DWI
vždy pátrat po hyperdenzní a.basilaris

Časné známky před a po úpravě parametrů okna (level a width)

ASPECT score (Alberta Stroke Program Early CT Score)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Dense artery sign (DAS)

hyperdenzní úsek tepny v místě jeji okluze (trombus)
vysoká specifita, ale malá senzitivita
lze posoudit lokalizaci a přibližný rozsah okluze (delší trombus ⇒ horší reakce na trombolytikum ⇒ horší prognóza)
k vyloučení falešné pozitivity měříme denzitu trombu ipsi i kontralaterálně
- denzita trombu > 43 HU
- poměr denzit ACM ipsi- a kontralaterálně > 1.2 [Koo, 2000]
falešně pozitivní nálezy:
- vysoký hematokrit
- polyglobulie
- kalcifikace ve stěně tepny

Při hodnocení porovnáváme tepny na obou stranách, přičemž u polyglobulie je častý oboustranný výskyt, stejně tak u kalcifikací, kde navíc pomůže změna nastavení parametrů okna

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.