• princip založen na chování atomových jader v magnetickém poli
  • nejčastěji – H, dále P a Na
  • místa s nižší intenzitou signálu jsou  hypointenzní, struktury světlejší jsou hyperintenzní,  tkáně, nevykazující žádný signál (krev, kalcifikace) jsou asignální
  • výhody oproti CT
    • vysoký kontrast v rozlišení měkkých tkání, dobré zobrazení patologií v zadní jámě
    • možnost zobrazení v libovolné rovině (koronární, sagitální, šikmé) a 3D rekonstrukce
    • možnost nativního zobrazení mozkových tepen (u extrakraniálních tepen je třeba užít kontrastu)
    • výrazné zlepšení akutní diagnostiky CMP pomocí sekvencí DWI, PWI, SWI a GRE
  • nevýhody MR
    • vyšší náklady a delší trvání vyšetření
    • není možno běžně vyšetřovat nemocné při řízené ventilaci (dýchací přístroj z nemagnetického materiálu většinou není k dispozici)
    • malé děti a nespolupracující nemocní musí být tlumeni nebo v celkové anestézii. Riziko pohybových artefaktů je i za těchto podmínek velké.

Modality MR vyšetření

T1

T2

SW sekvence

DWI sekvence

Zobrazení toku

Ostatní

Zakladní sekvence – T1, T2, PD
  • základem je zjišťování T1 a T2 relaxačních časů (výsledem jsou tzv T1 a T2 vážené obrazy)
  • T1 slouží k přesnému anatomickému zobrazení
    • signál vody je nízký, tuk je naopak hyperintenzní
    • T1 signál je silnější při zkrácení relaxační doby (např. díky kontrastní látce) –  T1 C+

      • high resolution MR T1 C+ dark blood (viz níže)  může sloužit k detekci vaskulitid  Průkaz zánětlivého postižení M1 úseku ACM pomocí postkontrastního high resoluton MRI (HRMRI) (Obuses, 2014)
    • potlačení tuku → viz zde

      • CHESS (Fat-Sat)
      • STIR
  • T2 – lépe zachytí léze, které obsahují větší množství vody
    • k potlačení vody slouží sekvence FLAIR (likvor je tmavý, lze tak lépe odlišit periventrik. léze)
    • k potlačení tuku slouží CHESS (Fat-Sat)
  • PD (proton density) – kvalita obrazu závisí na hustotě protonů vodíku v tkáních. Oproti ostatním sekvencím není v diagnostice CNS příliš přínosná.
tkáň
MR-T1
MR-T2
CT
kostěné struktury, kalcifikace
tmavě
tmavě
světle
voda, likvor
tmavě
světle
tmavě
tuk
světle
tmavě
tmavě
infarkt
tmavě
světle
tmavě
tumor
tmavě
světle
tmavě
gadolinium světle světle
vzduch tmavě tmavě tmavě
Diffusion weighted images (DWI)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Perfusion weighted images (PWI)
  • informace o aktuálním prokrvení mozkové tkáně
  • po bolusovém podáni MR kontrastní látky lze získat stejné parametry jako u CT perfúze (CBV, CBF, MTT, TTP)
  • tkán s postiženou perfúzí (s prodloužením MTT) v sobě zahrnuje dokonaný infarkt (rozsahem odpovídá DWI lézi), penumbru a také oblast benigní oligémie. Rozdíl plochy perfúzního a difúzního deficitu přibližně určuje velikost penumbry (PWI/DWI mismatch)
Gradient-echo sekvence (GRE)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Susceptibility weighted images (SWI)
  • detekce akutního trombembolu Hypointenzní trombus v ACM vlevo 
    • trombembolus je hypointenzní na MR SWI (deoxyhemoglobin)
    • vysoká senzibilita k detekci trombů v distálních úsecích (na rozdíl od MRA)
  • detekce venózní trombózy
    • hypointenzní signál (deoxyhemoglobin) v postižených žilách a splavech
    • dále je dobře vidět stáza a rozšíření okolních žil   Vpravo trombóza sinus transversus vlevo s dilatací žil v levé hemisféře. Vpravo normalizace po rekanalizaci trombózy.
  • predikce hemoragické transformace
    • detekce starších mikrohemoragií – až 6x víc než běžné gradientní sekvence (jejich průkaz zvyšuje riziko krvácení při trombolýze či antikoagulační terapii)
    • časná detekce hemoragické transformace ( (vyšší senzitivita než u CT či MR GRE)
Arterial Spin Labeling (ASL)
  • využívá vodu v arteriální krvi jako endogenní kontrast
  • umožňuje neinvazivní vyšetřená perfúze s tvorbou CBF map
  • zdá se, že ve srovnání s PWI má tendenci nadhodnocovat
  • využití v diagnostice:
    • akutní iCMP a TIA
    • chronických cerebrovaskulárních onemocnění MR ASL - hypoperfúze F-P vlevo při těsné stenóze ACI
    • degenerativních onemocnění (AD, FTD)
    • mozkových tumorů
    • migrén (hyperperfúze)  MR ASL - migréna v akutním stadiu s hyperperfúzí levé hemisféry
    • posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRESASL u posteriorní reverzibilní encefalopatie (PRES)
Kontrastní vyšetření
  • kontrastní látky zviditelňují struktury, které nejsou v nativním obraze rozlišitelné. Principem jejich funkce je usnadnění relaxace protonů, čímž je zkrácena relaxační doba T1 a T2. Zkrácení relaxační doby T1 vede k zesílení T1 váženého obrazu, naopak u T2 vede k jeho zeslabení
  • kontrastní látky lze rozdělit na látky paramagnetické a superparamagnetické
    • paramagnetické látky zesilují magnetické pole, a to způsobuje zkrácení relaxačního času okolí.  Mají široké využití, často se používají při vyšetření CNS, protože mohou pronikat poškozenou HEB. Patří sem např. Magnevist (kyselina gadopentetová), Omniscan (gadodiamid), Dotarem (Gd-DOTA, kyselina gadoterová)
    • superparamagnetické látky jsou pevné látky, které se do těla zavádějí formou suspenzí, mají mimořádnou účinnost

MR změny u akutní iCMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

MR u pacientů s TIA

  • 1/3 – 1/2 pacientů s TIA dle původní definice má lézi na MR DWI
  • pacienti s klinickou TIA tedy zahrnují jak pacienty s infarktem (u nichž deficit rychle odezněl), tak pacienty, u nichž se infarkt vůbec nerozvinul (viz  nová definice TIA)

MR angiografie

MRA techniky

Dark Blood MRA  → viz zde

  • Fast Spin Echo (FSE) Black Blood MRA
  • Inversion Recovery (IR) Black Blood MRA
  • Susceptibility-weighted (SW) Black Blood MRI  MR SWI

Bright Blood MRA

  • Contrast-enhanced MRA
  • Non-contrast MRA
    • Time-of-Flight (TOF)
    • Phase-contrast (PC)
    • Steady-state Free Precession (SSFP)
    • Fast Spin Echo (FSE)
    • Arterial Spin Labeling (ASL)

MRA využití

Intrakraniální tepny

  • metoda TOF (Time Of Flight), bez k.l.
    • hodnotí pouze tok, jsou časté falešně pozitivní nálezy
    • dostatečné k zobrazení uzávěrů/stenóz větších tepen   MRA TOF - stenóza M1 úseku ACM vpravo (červená šipka) a okluze ACP v P1 úseku vpravo (zelená šipka)
    • málo senzitivní pro periferní okluze
  • dark blood sekvence SWI detekuje tromby díky blooming artefaktu  MR GRE - detekce hypointenzního trombu v ACM vlevo
  • T1 C+ dark blood sekvence je přínosná v detekci zánětlivých změn ve stěně cév  Průkaz zánětlivého postižení ACI pomocí postkontrastního high resoluton MRI (HRMRI) (Obuses, 2014)

Extrakraniální tepny

  • kontrastní MRA (contrast-enhan­ced MRA – ceMRA)
  • měření metodou dle NASCET 
  • oproti DSA nadhodnocuje (cave pseudookluze)

MR venografie

Hemodynamicky významná stenóza ACM na MRA
Trombembolická okluze ACM na podkladě stenózy ACI

Stenózy ACI v MRA obraze

Trombóza sinus transversus na MRV

MR v indikaci rekanalizační terapie

  • přitomnost PWI/DWI mismatche u pacienta s akutním mozkovým infarktem poukazuje na přetrvávání penumbry
  • mismatch lze využít v indikaci TL/mechanické rekanalizace mimo časové okno či při nejisté době vzniku → viz zde
Malá léze na DWI, rozsáhlá porucha perfúze na PWI, ideální kandidát pro reperfúzní terapii
Rozsáhlá léze na DWI i PWI se kryje, penumbra není patrná, jsou postižena i bazální ganglia

MR u karotické disekce

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

MR v diagnostice krvácení

  • v MR jsou zodpovědné za změny signálu paramagnetické vlastnosti derivátů hemoglobinu. Zobrazení závisí na stupni a rozsahu přeměny hemoglobinu v koagulu (viz tab)
    • v akutním stadiu hemoragie je nález na T1, 2 nespecifický
    • později s přeměnou oxyhemoglobinu v deoxy-hemoglobin (max. 2.den) je patrno typické snížení signálu v T2 v.o.  
    • v dalších dnech přibývá methemoglobinu a ložisko se stává hyperintensním hlavně v T1 a PD.
    • asi po 2 týdnech se objevuje lem nízkého signálu v T2, který odpovídá hemosiderinu v makrofázích.
  • gradientní echo sekvencí (GRE) lze detekovat i časné krvácení a to s podobnou senzitivitou jako při použiti CT. MR tak  lze použit jako vstupní zobrazovací vyšetření v iktovém programu [Lin, 2001]
    • k  detekci staršího krvácení je GRE sensitivnějši než CT, stejně tak je senzitivnější k detekci hemoragické infarzace  [Renou, 2010] 
  • DWI/ADC
    • neodliší ložisko hemoragického infarktu a ICH
    • DWI hyperintenzní v hyperakutním a pozdním subakutním stadiu, hypointenzní v akutním, časném subakutním a chronickém stadiu   [Kang, 2001]
    • ADC – mean ADC ratio 0,70-0.73 v časných stadiích, 2.56 v chronickém [Kang, 2001]
    • u ischemie se v ADC stává ložisko hyperintenzní kolem 30.dne, u hemoragiií přetrvává hypointenzita přes 100 dní  [Ebisu, 1997]

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.