DOPLŇKY / OBECNÁ NEUROLOGIE
Nystagmus
Vloženo 01.05.2021 , poslední aktualizace 09.05.2021
Definice
- jako nystagmus označujeme rytmické konjugované pohyby očních bulbů, obvykle bifázické (se složkou rychlou a pomalou)
- pomalá složka (vlastní patologie), vzniká tím, že v důsledku vestibulární léze dochází k funkční asymetrii obou aparátů a silnější přetlačuje bulby ke straně slabšího (podobně jako tonická deviace končetin)
- rychlá složka má charakter záškubu bulbů (kompenzační sakády), který je možno registrovat při vyšetřování pacienta
- někdy se objeví jen několik záškubů a tehdy hovoříme o tzv. nystagmoidních záškubech (nepravý nystagmus při usilovné fixaci, záškuby s nepravidelnou frekvencí a rytmem)
- konvenčně označujeme směr nystagmu podle rychlé složky
Vyšetření nystagmu
Anamnéza
- vznikl nystagmus akutně nebo jde o problém chronický (ev. vrozený)?
- jaké jsou okolnosti jeho vzniku a provokační manévry?
- je nystagmus spojen s vertigem?
- ruší patologický pohyb bulbů zrakovou percepci?
- typicky u periferního nystagmu býváoscilopsie – pohyb (kmitání) zorného pole v rytmu nystagmu
- u kongenitálního nystagmu zrak rušen není
- je ev. diplopie nebo pokles zrakové ostrosti?
- je přítomna hypakuza a/nebo tinnitus?
- jsou přítomny další ložiskové příznaky (paresa, hypestesie, léze hlavových nervů)?
Základní neurologické vyšetření
Přehled nystagmů
Spontánní nystagmus směrově stálý, horizontální s rotační složkou
|
- obvykle jde o vestibulární nystagmus periferního původu
- periferní léze přeruší tonickou aferentaci z receptorů na jedné straně
- klinicky převládá horizontální složka, neboť tonická aktivita z vertikálních kanálků a otolitů ze zdravé strany se částečně ruší
- vestibulární asymetrie způsobuje pomalou deviaci očí jedním směrem (pomalá složka nystagmu), tento konstantní posun je přerušovaný rychlými pohyby opačného směru (rychlá složka nystagmu – korekční sakáda)
- nystagmus je směrově stálý (vč. polohových zkoušek), v akutním stadiu často až III.st (ten u centrálních lézí bývá vzácně)
- pohled ve směru rychlé složky zvyšuje frekvenci a amplitudu nystagmu a pohled opačným směrem působí opačně (Alexandrovo pravidlo)
- při pohledu směrem nahoru a dolů je možno pozorovat zesílení rotační složky
- periferní vestibulární nystagmus je inhibovatelný zrakovou fixací (např. pohledem na blízký předmět), při zavření očí se akcentovatue (ev. po nasazení Frenzelových brýlí)
- při zánikové periterní Iézi (ischemie labyrintu, krvácení do labyrintu, infekce, úraz atd.) nystagmus směřuje na zdravou stranu a při iritační lézi (labyrintitida) na stranu dráždění
- Iritace i zánik může být i v oblasti vestibulárního nervu anebo vestibulárních jader
- k odlišení centrální a periferní léze slouží HINTS test
- Head Impulse test
- Nystagmus
- Test of Skew
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Spontánní nystagmus v excentrické poloze, rychlá fáze směřuje od středu
|
- nystagmus hodnotíme jako patologický, pokud se objevuje při abdukci > 30° a nevyčerpává se
- je porušena schopnost udržet excentrickou polohu oka
- bulbus se spontánně vrací do středové polohy a směr pohledu je udržován centrifugálně směřujícími sakádami (opačně než u vestibulárního typu)
- topicky jde o příznak postižení vestibulárního mozečku (alkoholová intoxikace, předávkování antiepileptiky či jinými centrálně působícími léky)
Kongenitální (okulogenní) nystagmus |
- nystagmus bývá označován též jako monofázický nystagmus (kyvadlový, undulační) – má obě složky stejné, bývá hlavně očního původu (těžší refrakční vady, amblyopie) nebo kongenitální a z hlediska patologie je nezávažný.
- je přítomný (provokovaný) jen při fixaci, bez fixace a ve spánku mizí
- mizí pod Frenzelovými brýlemi
- mizí pod Frenzelovými brýlemi
- většinou nenarušuje zrakovou ostrost
- má nulovou zónu (t.j. poloha oka bez nystagmu anebo s nejmenším nystagmem). Proto pacienti sklánějí hlavu, aby oči dostali do nulovej polohy a viděli ostřeji anebo konvergují a tak oslabili nystagmus a zaostřili
- horizontální nystagmus zůstává i při vertikálním pohledu
Alternující nystagmus |
- periodicky alternující nystagmus (PAN) je spontánní nystagmus, který periodicky mění svůj směr bez změny polohy oka (asi 10 s je přítomný na jednu stranu, potom přestane na 10-15 s v základní poloze oka, potom se objeví na druhou stranu se stejnými charakteristikami)
- netlumí se zrakovou fixací
- není provázen výraznější nauzeou
- na rozdíl od kongenitálního nystagmu mají pacienti výraznou oscilopsii
- patří k centrálním nystagmům (léze v dolním kmeni / mozečkovém nodulu)
Polohový nystagmus |
Podnětem, který vyvolává nystagmus, může být:
- dynamická změna polohy hlavy (head shaking test)
- pozitvní test je projevem tzv. dynamické vestibulární dysbalance
- přítomnost horizontálního nystagmu nasvědčuje vestibulární dysfunkci a nejpravděpodobněji periferní vestibulopatii.
- vybavíme-li tímto testem nystagmus jiného směru, jde o projev centrální patologie
- jiná poloha hlavy než vzpřímená (např. vleže) – typicky u BPPV
- provokuje se při určité poloze hlavy ev. spontánní nystagmus v těchto polohách mění intenzitu, charakter a/nebo směr
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- nejčastějším typem záchvatového polohového nystagmu je benigní paroxysmální polohový nystagmus (v rámciBPPV), který sa vyvolává Hallpikeovým manévrem
- pro centrální polohový nystagmus je typické (na rozdíl od BPPV):
- nevyčerpává se
- nemá jasnou latenci a trvá > 30 sekund
- směr je nepravidelný a v každé poloze může být jiný
- je často vertikální směrem dolů
- závratˇ většinou chybí nebo je jen mírná
Fistulový nystagmus |
- fistulový nystagmus se objevuje za přítomnosti perilymfatické fistuly (PLF)
- dá se evokovat polohováním nebo tlakovou zkouškou či kompresí cév:
- evokování tlakem na cévy se dělá kompresí vv. jugulares internae (ale i Jendrassikovým manévrem), zvýší se tlak likvoru v intrakraniu, a tím i tlak v perilymfatickém prostoru. Zvýšení tlaku perilymfy navodí za přítomnosti PLF pohyb endolymfy, a tím i kupuly, a vznikne nystagmus různého směru. Náhlá dekomprese cév způsobí opačný mechanizmus a směr nystagmu se obrátí.
- evokování změnou polohy hlavy (podle Stengera) – nystagmus se může objevit při ležení s nemocným uchem dolů. Jeho směr je různorodý a nystagmus sám o sobě bez otoskopického vyšetření a anamnézy není rozhodujícím příznakem perilymfatické fistuly
Ostatní spontánní pohyby bulbů
|
- konvergenčně-retrakční nystagmus
- okulární bobbing (nadskakování)
- konjugované, nerytmické, záškubové pohyby očí směrem dolů, po kterých následuje návrat do základní polohy
- u pacientů v bezvědomí s předpokládanou pontinní lézí, ale i při lézích v zadní jámě a metabolické encefalopatii
- patrovo-oční myoklonus
- oční dysmetrie
- manifestuje se jako konjugované přestřelování anebo podstřelování cíle
- následují sakadické oscilace do zafixování cíle
- dysmetrie je jedním z hlavních příznaků léze mozečku
- oční flutter
- opsoclonus
- náhodné konjugované sakády nestejné amplitudy, které jsou nejvýraznější bezprostředně před refixací anebo po ní
- myokymie m. obliquus superior