Definice

  • jako nystagmus označujeme rytmické konjugované pohyby očních bulbů, obvykle bifázic­ké (se složkou rychlou a pomalou)
  • pomalá složka (vlastní patologie), vzniká tím, že v důsledku vesti­bulární léze dochází k funkční asymetrii obou aparátů a silnější přetlačuje bulby ke straně slabšího (podobně jako tonická deviace končetin)
  • rychlá složka má charakter záškubu bulbů (kompenzační sakády), který je možno registrovat při vyšetřování pacienta
    • někdy se objeví jen několik záškubů a tehdy hovoříme o tzv. nystagmoidních záškubech (nepravý nystagmus při usilovné fixaci, záškuby s nepravidelnou frekvencí a rytmem)
  • konvenčně označujeme směr nystagmu podle rychlé složky

Klasifikace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Vyšetření nystagmu

Anamnéza

  • vznikl nystagmus akutně nebo jde o problém chronický (ev. vrozený)?
  • jaké jsou okolnosti jeho vzniku a provokační manévry?
  • je nystagmus spojen s vertigem?
  • ruší patologický pohyb bulbů zrakovou percepci?
    • typicky u periferního nystagmu  býváoscilopsie – pohyb (kmitání) zorného pole v rytmu nystagmu
    • u kongenitálního nystagmu zrak rušen není
    • je ev.  diplopie nebo pokles zrakové ostrosti?
  • je přítomna hypakuza a/nebo tinnitus?
  • jsou přítomny další ložiskové příznaky (paresa, hypestesie, léze hlavových nervů)?

Základní neurologické vyšetření

Vyšetření nystagmu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Fyziologický nystagmus
  • lze navodit u zdravého člověka
  • pohledem do strany > 30° (nystagmus krajní polohy, fixační) – vyvolá se jen několik kmitů nízké intenzity (ne trvalý nystagmus)
    • nystagmus při abdukci < 30° nebo při abdukci > 30°, který se nevyčerpává, hodnotíme jako patologický
  • stimulací zrakově-okohybného reflexu (tzv. optokinetický nystagmus – OKN)
    • fyziologický jev, pozorovat jej lze např. u osob cestujících v dopravních prostředcích (př. jedoucí vlak)
    • nevýbavnost svědčí pro kortikální druhostrannou okcipitální lézi
  • přímou stimulací vestibulárního sen­zorického aparátu rotačním anebo termickým podnětem (rotačně a termicky induko­vaný nystagmus)
Patologický nystagmus

Patologický nystagmus může být spontánní či evokovaný (pohledem, polohou, pohybem, tlakovou zkouškou).

  • spontánní nystagmus – registrujeme u sedícího pacienta při pohledu přímo před sebe bez jakékoliv vnější stimulace (pohyb hlavy anebo okolí)
  • pohledem evokovaný nystagmus se objevuje v určitém směru pohledu anebo po jeho změně
  • polohový nystagmus znamená nystagmus, který není přítom­ný vsedě či jiné poloze těla či hlavy.

Přehled nystagmů

Spontánní nystagmus směrově stálý, horizontální s rotační složkou

  • obvykle jde o vestibulární nystagmus periferního původu
  • periferní léze přeruší tonickou aferentaci z receptorů na jedné straně
  • klinicky převládá horizontální složka, neboť tonická aktivita z vertikálních kanálků a otolitů ze zdravé strany se částečně ruší
  • vestibulární asymetrie způsobuje pomalou deviaci očí jedním směrem (pomalá složka nystagmu), tento konstantní posun je přerušovaný rychlými pohyby opačného směru (rychlá složka nystagmu – korekční sakáda)
  • nystagmus je směrově stálý (vč. polohových zkoušek), v akutním stadiu často až III.st (ten u centrálních lézí bývá vzácně)
  • pohled ve směru rych­lé složky zvyšuje frekvenci a amplitudu nystagmu a pohled opačným směrem působí opačně (Alexan­drovo pravidlo)
  • při pohledu směrem nahoru a dolů je možno pozorovat zesílení rotační složky
  • periferní vestibulární nystagmus je inhibovatelný zrakovou fixací (např. pohledem na blízký předmět),  při zavření očí se akcentovatue (ev. po nasazení Frenzelových brýlí)
  • při zánikové pe­riterní Iézi (ischemie labyrintu, krvácení do labyrintu, infekce, úraz atd.) nystagmus směřuje na zdravou stranu a při iritační lézi (labyrintitida) na stranu dráždění
  • Iritace i zánik může být i v oblasti vesti­bulárního nervu anebo vestibulárních jader

Spontánní nystagmus v excentrické poloze, rychlá fáze směřuje od středu

  • nystagmus hodnotíme jako patologický i pokud se objevuje při abdukci > 30° a nevyčerpává se
  • je porušena schopnost udržet excentrickou polohu oka
    • bulbus se spontánně vrací do středové polohy a směr pohledu je udržován centrifugálně směřujícími sakádami (opačně než u vestibulárního typu)
  • topicky jde o příznak postižení vestibulárního mozečku (alkoholová intoxikace, předávkování antiepileptiky či jinými centrálně působícími léky)

Atypický spontánní nystagmus

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kongenitální (okulogenní) nystagmus

  • nystagmus bývá označován též jako monofázický nystagmus (kyvadlový, undulační) – má obě složky stejné, bývá hlavně očního původu (těžší refrakční vady, amblyopie) nebo kongenitální a z hle­diska patologie je nezávažný.
  • je pří­tomný (provokovaný) jen při fixaci, bez fixace a ve spánku mizí
    • mizí pod Frenzelovými brýlemi
  • většinou nenarušuje zrakovou ostrost
  • má nulovou zónu (t.j. poloha oka bez nystagmu anebo s nejmenším nystagmem). Proto pacienti sklánějí hlavu, aby oči dostali do nulovej polohy a viděli ostřeji anebo konvergují a tak oslabili nystagmus a zaostřili
  • horizontální nystagmus zůstává i při vertikálním pohledu

Alternující nystagmus

  • periodicky alternující nystagmus (PAN) je spontánní nystagmus, který periodicky mění svůj směr bez změny polohy oka (asi 10 s je přítomný na jednu stranu, potom přestane na 10-15 s v základní po­loze oka, potom se objeví na druhou stranu se stejnými charakteristikami)
  • netlumí se zrakovou fixací
  • není provázen výraznější nauzeou
  • na rozdíl od kongenitálního nys­tagmu mají pacienti výraznou oscilopsii
  • patří k centrálním nystagmům (léze v dolním kmeni / mozečkovém nodulu)

Pohledový nystagmus

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Polohový nystagmus

Podnětem, který vyvolává nystagmus, může být:

  • dynamická změna polohy hlavy (head shaking test)
    • tento test je projevem tzv. dynamické vestibulární dysbalance
    • přítomnost horizontálního nystagmu nasvědčuje ves­tibulární dysfunkci a nejpravděpodobněji periferní ves­tibulopatii.
    • vybavíme-li tímto testem nystagmus jiného směru, jde o projev centrální patologie
  • jiná poloha hlavy než vzpřímená (např. vleže) – typicky u BPPV
    • provokuje se při určité poloze hlavy
    • ev. spontánní nystagmus v těchto polohách mění intenzitu, charakter a/nebo směr
Head shaking test
Head shaking test
  • intenzívně třeseme pacien­tovi hlavou asi 20-30x ze strany na stranu při zavřených očích
  • po zastavení po­hybu pacient oči otevře a můžeme pozorovat přítomnost nystagmu – nutné Frenzelovy brýle, bez nich je nystagmus ihned utlumen zrakovou fixací
  • tento test je projevem tzv. dynamické vestibulární dysbalance a přítomnost horizontálního nystagmu (bijícího ke zdravému uchu) nasvědčuje ves­tibulární dysfunkci a nejpravděpodobněji periferní ves­tibulopatii
  • nystagmus jiného směru svědčí pro centrální patologii
  • nejčastějším typem záchvatového polohového nystagmu je benigní paroxysmální polohový nystag­mus (v rámciBPPV), který sa vyvolává Hallpikeovým manévrem
  • pro centrální polohový nystagmus je typické (na rozdíl od BPPV):
    • nevyčerpává se
    • nemá jasnou latenci a trvá > 30 sekund
    • směr je nepravi­delný a v každé poloze může být jiný
    • je často vertikální směrem dolů
    • závratˇ většinou chybí nebo je jen mírná

Fistulový nystagmus

  • fistulový nystagmus se objevuje za přítomnosti perilymfatické fistuly (PLF)
  • dá se evokovat polohováním nebo tlakovou zkouškou či kompresí cév:
    • evokování tlakem na cévy se dělá kompresí vv. jugulares internae (ale i Jendrassikovým manév­rem), zvýší se tlak likvoru v intrakraniu, a tím i tlak v perilymfatickém prostoru. Zvýšení tlaku perilym­fy navodí za přítomnosti PLF pohyb endolymfy, a tím i kupuly, a vznikne nystagmus různého směru. Náhlá dekomprese cév způsobí opačný mechanizmus a směr nystagmu se obrátí.
    • evokování změnou polohy hlavy (podle Stengera) – nystagmus se může objevit při ležení s nemocným uchem dolů. Jeho směr je různorodý a nystagmus sám o sobě bez otoskopického vyšetření a anamnézy není rozhodujícím příznakem perilymfatické fistuly

Ostatní spontánní pohyby bulbů

  • konvergenčně-retrakční nystagmus
  • okulární bobbing (nadskakování)
    • konjugované, nerytmické, záškubové pohyby očí smě­rem dolů, po kterých následuje návrat do základní polohy
    • u pacientů v bezvědomí s předpokládanou pontinní lézí, ale i při lézích v zad­ní jámě a metabolické encefalopatii
  • patrovo-oční myoklonus
  • oční dysmetrie
    • manifestuje se jako kon­jugované přestřelování anebo podstřelování cíle
    • následují sakadické oscilace do zafi­xování cíle
    • dysmet­rie je jedním z hlavních příznaků léze mozečku
  • oční flutter
  • opsoclonus
    • náhodné konjugované sakády nestejné amplitudy, které jsou nejvýraznější bezprostřed­ně před refixací anebo po ní
  • myokymie m. obliquus superior