DOPLŇKY / ŠKÁLY

SSS-TOAST klasifikace ischemických CMP

Vloženo 25.07.2020 , poslední aktualizace 25.09.2024

  • klasifikace SSS-TOAST odráží pokroky v zobrazování CMP a epidemiologii  [Ay, 2005]
  • na základě klinických a zobrazovacích kritérií je každý podtyp TOAST rozdělen do 3 podkategorií jako „jistý„, „pravděpodobný“ nebo „možný„
  • SSS-TOAST usnadňuje určení pravděpodobné etiologie za přítomnosti více konkurenčních mechanismů
  • byla vyvinuta i automatizovaná internetová verze SSS-TOAST, Causal Classification System (CCS), která dále usnadňuje jeho využití, např. v klinických studiích  (Ay, 2007).
    • fialový text nebyl původně v původním popisu SSS-TOAST přítomen, je uveden u CCS

→ klasifikace ischemických CMP podrobně zde

→ TOAST klasifikace

TOAST 1 – makroangiopatie
Jistá
  • okluze/stenóza ≥ 50 % (dle NASCET) nebo stenóza <50% se známkami ulcerace a/nebo trombózy relevantní tepny na podkladě aterosklerózy  
  • akutní CMP / TIA v odpovídajícím teritoriu postižené tepny
  • absence akutních infarktů v jiných povodích
Pravděpodobná
  • významná stenóza / okluze na podkladě AS v klinicky relevantní tepně
  • anamnéza ≥ 1 TIA/ iCMP z povodí stenotické tepny v posledních 30ti dnech
  • přítomnost ipsilaterální border zone ischemie (BZI) nebo vícečetné ischemie různého stáří v povodí postižené tepny    Čerstvý zevní BZI na podkladě těsné stenózy ACI, podmíněné disekcí
Možná
  • přítomnost AS plátu prominujícího do lumen se stenózou < 50% bez známek ulcerace a/nebo trombózy
  • anamnéza ≥ 2 TIA/CMP, z toho nejméně jedna příhoda se udála v posledních 30ti dnech

NEBO

  • průkaz významné aterosklerózy velkých tepen, avšak nejsou adekvátně vyloučeny jiné příčiny

TOAST 2 – kardioembolizace
Jistá

Přítomnost vysoce rizikového zdroje embolizace:

  • trombus v levé síni/komoře
  • fibrilace/flutter síní
  • recentní infarkt myokardu
  • chlopenní náhrada (bioprotéza,mechanická)
  • symptomatické srdeční selhání s EF LK < 30 %
  • dilatovaná kardiomyopatie
  • infekční endokarditida
  • papilární fibroelastom   Papilární fibroelastom na TEE
  • myxom LS   Myxom na CTA a TEE
Pravděpodobná
  • přítomnost vícečetných akutních infarktů podobného stáří v různých povodích
  • absence významné stenózy/okluze relevantní tepny
  • absence jiné příčiny víceložiskového postižení (vaskulitida, vaskulopatie apod)
Možná
  • přítomnost zdroje embolizace s nízkým či nejasným rizikem:
    • mitrální anulární kalcifikace
    • foramen ovale patens (PFO)
    • atriální septální aneuryzma (ASA) ev. kombinace PFO + ASA
    • aneuryzma síně levé komory bez trombu
    • echokontrast v levé síni
    • komplexní plát v ascendentní aortě nebo oblouku aorty
  • přítomnost vysoce rizikového zdroje embolizace bez dokončení všech vyšetření

Přehled zdrojů kardioembolizace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

TOAST 3 – mikroangiopatie / small vessel disease (SVD)
Jistá
  • detekce klinicky relevantní akutní ischemie < 2 cm v průměru, lokalizované v teritoriu perforátorů (typicky BGG, kmen)   Lakunární infarkt v levém thalamu   Lakunární infarkt v dx thalamu
  • absence postižení tepny, ze které daný perforátor odstupuje (parent artery)  –  junkční AS plát, disekce, vaskulitida, vazospazmus aj. – tyto stavy spadají pod TOAST 1 a označují se jako  branch atheromatous disease (BAD) / branch occlusive disease (BOD)    
Pravděpodobná
  • TIA s typickým lakunárním syndromem v posledních 7 dnech
Možná
  • klinický lakunární syndrom, při absenci zobrazovací metody citlivé na malé léze

NEBO

  • důkaz okluze perforující tepny bez kompletního došetření etiologie

TOAST 4 – jiné určené příčiny
Jistá
  • průkaz specifického onemocnění, které postihuje mozkové cévy  
Pravděpodobná
  • onemocnění, které se projevilo v časové souvislosti s CMP (operace, endovaskulární výkon apod)   Vícečetné embolizace na MR DWI po operaci v ECC
Možná
  • detekce specifické příčiny CMP, ale bez dokončení celého vyšetřovacího procesu

Vaskulitidy

  • < 5% do 50 let věku
  • v mladším věku hlavně PACNS a Takayashu

→ viz zde

Nezánětlivé vaskulopatie

  • „bony stroke“ 
    • CMP způsobená vzácnými anomáliemi kostí nebo chrupavek (či jejich kalcifikací) které tangují arterie zásobující mozek
    • tuto etiologii zvážit u pacientů s opakovanými iCMP nejasné příčiny či např. u bilaterální netraumatické disekce
    • kromě konvenčního vaskulárního zobrazování mohou diagnózu potvrdit dynamické zobrazovací metody s rotací či retroflexí hlavy(dynamická CTA)
      • Bow-Hunter syndrom
      • Eagle’s syndrome  –  stav spojený s prolongovaným pr. styloideus nebo kalcifikací lig. stylohyoideum;  klinicky charakterizovaný bolestmi krku, které vyzařující do ucha; vzácně může vést k disekci karotidy Eaglův syndrom - prodloužený processus styloideus může způsobit přímé mechanické poškození karotické tepny (Ogura, 2015) (Saccomanno, 2018)

„`

Genetické vázané mikroangiopatie

  • CADASIL   CADASIL - typické bilaterální postižení temporálních laloků
  • Fabry
  • MELAS
  • HANAC  (Hereditary angiopathy with nephropathy, aneurysms, and muscle cramps)
  • HERNS  (Hereditary endotheliopathy with retinopathy, nephropathy, and stroke)  → viz zde

Ostatní mikroangiopatie

  • Susacův syndrom

    • retino-kochleo-cerebrální dysimunitní vaskulopatie
    • nejspíše na podkladě vaskulitidy

Parainfekční etiologie

Hematologické poruchy

→ přehled ischemických CMP u hematologických chorob

Paradoxní embolizace z extrakardiálních AV zkratů

  • plicní AV malformace → viz zde
  • ductus arteriosus apertus

Iatrogenní inzulty

  • angiografie (vč. srdeční katetrizace)  → zde
  • operace krkavic  → zde
  • operace v ECC   → zde
  • vzduchové a tukové embolie viz níže

Tukové, vzduchové a nádorové embolie

  • tuková embolie
    • typicky po traumatech (fraktury dlouhých kostí), operačních výkonech (vč. plastických operací s odsáváním tuku)
  • vzduchová embolie (mikroskopická x makroskopická)   Vzduchová makroskopická embolizace po endovaskulárním výkonu
    • při chybném zavedení CŽK do arterie   [Riebau, 2004]
    • po extrakci CŽK   [Brockmeyer, 2009]
    • po opakovaných i.v. aplikacích v kombinaci s plicním AV zkratem či PFO
    • v průběhu katetrizace
  • embolizace částic cholesterolu z plátů patří pod TOAST 1 → Cholesterol Embolization Syndrome (CES)
    • spontánní x  iatrogenní

Systémová hypoperfúze

  • na CT/MR difúzní postižení  Difúzní edém mozku v důsledku hypoperfúze během operace v ECC  nebo border zone infarkty (watershed) 
  • etiologie
    • systémová hypotenze
      • kardiální selhání
      • operace v ECC 
    • hypoperfúze při okluzi / stenóze karotidy (spadá do TOAST 1! )

Medikamenty, drogy

  • různé mechanismy ( např. vazospazmus, kardioembolizace při endokarditidě)
  • HAK (většinou v kombinaci s hyperkoagulačním stavem a/nebo kouřením)
  • kokain, crack, amfetamin, LSD, heroin (často vedou i k hemoragiím)
  • sympatomimetika, ergotamin, sumatriptan

TOAST 5 – příčina nezjištěna
  • kryptogenní embolická CMP (→ koncept ESUS)
    • nálezy na cévním zobrazení svědčící pro embolizaci
      • průkaz náhlé okluze tepny vzhledem odpovídajícího krevní sraženině v jinak angiograficky normálně vypadajících intrakraniálních tepnách
      • průkaz úplné rekanalizace uzavřené tepny
      • přítomnost více akutních infarktů, které vznikly v těsné časové souvislosti bez zjistitelné abnormality v příslušných cévách
  • jiná kryptogenní CMP – nesplňuje kritéria embolické CMP
  • nekompletní vyšetření
  • neklasifikovaná – více detekovaných příčin, nelze rozhodnout která byla příčinou