INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ

Diagnostika intracerebrálního krvácení

Vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 17.06.2024

u pacientů s příznaky CMP je doporučeno rychlé neurozobrazení pomocí CT nebo MRI k potvrzení diagnózy ICH
detekce intracerebrálního krvácení na CT/MR je snadná, těžištěm diagnostiky je pátrání po etiologii krvácení

cílená anamnéza (rizikové faktory krvácení, komorbidity, léky apod)
rychlé interní a neurologické vyšetření (zhodnocení vitálních funkcí, NIHSS atd.) → management pacientů s podezřením na CMP
- zhodnocení vitálních funkcí
- neurologické vyšetření
- NIHSS
- GCS nebo Beneš-Drábek (při poruše vědomí)

základní vstupní vyšetření – cílem je lokalizovat hematom, posoudit jeho typ, objem (→ ICH score), pravděpodobnou etiologii a hrozící komplikace
čerstvá krev je v nativním CT obraze hyperdenzní
- zvýšená denzita je dána především nahromaděním proteinové složky hematomu
- denzita hematomu v akutním stadiu se typicky pohybuje okolo 70-80HU, má-li leze denzity > 100-120HU, nejedná se již o krev – kalcifikace, cizí tělesa apod.
- během dnů až týdnů dochází k resorbci hematomu provázené poklesem jeho denzity, v chronickém stadiu pak nacházíme v místě vstřebaného hematomu většinou hypodenzní pseudocystu s atrofií okolní mozkové tkáně (nelze odlišit od starší ischemie)
v okolí subakutního hematomu se postupně objevuje vazogenní edém, který se zobrazuje jako hypodenzní oblast

prediktory pokračujícího krvácení a špatné prognózy:
- Satellite sign, Island sign – drobné hemoragie v okolí hlavního ložiska [Li, 2017] [Shimoda, 2017]
- Black Hole sign [Li, 2016]
- Blend sign [Li, 2017]

limitace u pacientů v bezvědomí, na UPV, kontraindikace apod.
zobrazení závisí na stadiu přeměny hemoglobinu v koagulu (viz tab)
gradientní echo sekvencí (GRE) lze detekovat i časné krvácení a to s podobnou senzitivitou jako při použiti CT. MR tak lze použit jako vstupní zobrazovací vyšetření v iktovém programu
pro MRA platí stejné indikace jako pro CTA

DSA byla nahrazena CTA (ev. MRA), které lze provést rychle a bez výraznější zátěže pacienta v rámci iniciální diagnostiky
DSA provádíme až při negativním CTA/MRA a důvodném podezření na přítomný zdroj krvácení nebo k upřesnění patologie, zjištěné na CTA/MRA
- atypická lokalizace hematomu u mladších pacientů bez hypertenze
- izolované intraventrikulární krvácení (AHA/ASA 2022 1/BNR)
- DSA lépe určí hlavní přítoky, typ a rozsah nidu, typ průtoku (vysoko- nebo nízkoprútokový), žilní drenáže, ev. stenózu odvodné žíle a přidružené cévní patologie (intranidální nebo perinidální aneuryzma)

krevní obraz (trombocyty)
koagulace
- APTT, Quick, INR, TT, fibrinogen (hlavně po TL)
- ev. ECT a Hemoclot (dabigatran) → viz zde
- ev. specifické anti-Xa (xabany) → viz zde
glykémie, urea, kreatinin, osmolalita, jaterní testy, ionty vč Ca²⁺, Mg²⁺
CRP
D-dimery
kardioenzymy + troponin
vstupní 12ti svodové EKG, poté monitorace EKG, TK, sat O₂
RTG srdce a plic
ev. toxikologie

Kavernózní malformace	MR	0.25-0.7% rebleeding 4,5%
Venózní angiom (DVA)	MR, DSA	0.2-0.4%
Arteriovenózní malformace (AVM)	DSA,CTA	2-4 % rebleeding 6-18%
Kapilární teleangiektázie	MR	velmi nízké
Durální AV píštěle (DAVF)	DSA, MRA, CTA	typ I – velmi nízké typ II, III – až 8%
Karotido-kavernózní píštěl (CCF)	DSA, MRA	velmi nízké

ICH score (0-6 bodů) → kalkulátor
GCS 13-15 5-12 3-4	0 1 2
Objem hematomu ≥ 30 ml	1
Nitrokomorové krvácení	1
Infratentoriální krvácení	1
Věk ≥ 80 let	1
30 denní mortalita s ohledem na ICH skóre [Hemphill J C ,2001) 0 = 0% 1 = 13% 2 = 26% 3 = 72% 4 = 97% 5 = 100% 6 = 100%