ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE

Klasifikace ischemických CMP

Vloženo 25.09.2019 , poslední aktualizace 06.09.2022

Etiologická diagnostika iCMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zobrazení mozkového parenchymu

posoudit charakter, velikost a lokalizace léze na CT/MR mozku (viz níže) + přítomnost dalších patologických nálezů
- MR SWI (susceptibility weighted imaging) umožňuje detekovat embolický materiál [Gratz, 2014]
u pacientů s podezřením na CMP a negativním nálezem na iniciálním CT/MR je rozumné provést kontrolní vyšetření k potvrzení dg. (AHA/ASA 2021 2a/B-NR)
u pacientů s TIA a negativním nálezem na iniciálním CT/MR je vhodné doplnit kontrolní MR (AHA/ASA 2021 2a/B-NR)
kontrolní CT/MR je vhodné i před nasazením případné antikoagulace ⇒ posouzení rozsahu ischemie a ev. hemoragické transformace (AHA/ASA 2021 2b/B-NR)

Vyšetření krčních a mozkových tepen a aorty

detekce stenózy či okluze a jejich etiologie (AS, disekce atd) neinvazivním vyšetřením – neurosonologie, CTA, MRA ev. DSA
- u pacientů s mRS 0-2 provést ideálně do 24h od přijetí
- vhodné extra- i intrakraniální vyšetření
- pátrat po aterosklerotickém postižení i případných vaskulopatiích (TOAST 4)
pátrat i po potenciálně nestabilních nonstenozujících plátech či trombech v ACC a ACI
pečlivě prohlédnout i aortu a supraaortální tepny
- vyloučit disekci či tromby v aortě
- posoudit rozsah a charakter AS plátů → ateroskleróza aortálního oblouku
- posoudit zánětlivé změny (dif zesílení např. u Takayasuovy arteritidy)
zkontrolovat intrakraniální úsek ACI a přechod ACI-ACM

Detekce arytmií

Monitorace EKG

zásadní je detekce fibrilace síní (FISI) a její paroxysmální formy (pFISI)
- EKG Holter minimálně v prvních 24h (AHA/ASA 2021 I/B-R)
u pFISI je ve většině studií stanovena hranice trvání arytmie >30s
- není jasné, od kdy je reálně zvýšené riziko kardioembolizace, krátké ataky fisi riziko iCMP nezvyšují [Swiryn, 2016]
- dle některých kardiologů a neurologů je tato hranice > 5-6 minut , dle jiných desítky minut až hodin [Diener, 2014]

standardní vstupní 12ti svodové EKG
- základní rytmus, ischemické změny, hypertrofie levé komory, raménkové blokády, preexcitace, převodní intervaly (PR, QRS, QT)
- možné prediktory pFISI:
  - předčasné stahy síní (PACs – premature atrial contractions) [Himmelreich, 2018]
  - prodloužení intervalu QTc > 438 ms [Hoshino, 2014]
  - patologie P vlny (maximum P vlny a disperze P vlny) na EKG [Howlett, 2015]
EKG monitorace na JIP (min. 24h po příjetí) (detekce fisi 3-6%) [Seet, 2011]
EKG Holter
- 24 hodin (detekce fisi ~ 2-3%) –
- 24-72 hodin (~ 2-5%)
- 7 denní Holter (5.7-18%) [Higgins, 2013] [Seet, 2011] [Jabaudon, 2004]

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Monitorace pulsu

jako užitečné, levné a snadné se ukazuje i monitorování pulsu na a.radialis. Plánována je větší studie

CT / MR srdce

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zobrazení srdce

TTE

efektivita rutinního vyšetřování je nejistá (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
hodnotíme:
- velikost síní
  - rozšíření síní (LAVI – Left Atrial Volume Index) je spojeno s vyšším rizikem pFISI [Jordan, 2019] [Howlett, 2015]
- velikost a funkce levé komory, tloušťka stěn
  - nízká EF (hranice 20-30%), dilatace, fokální akineza
  - dilatace síně a rozšíření její stěny zvyšuje riziko fisi
- chlopenní vady

TEE

trombus nebo spontánní echokontrast (především v levém oušku) [Castro, 2010]
PFO
aneuryzma atriálního septa
detekce AS plátů/trombů v aortě → ateroskleróza aortálního oblouku
vegetace v plicních žilách a na chlopních
intrakardiální tumor

CT / MR srdce

alternativa u pacientů, kteří nejsou schopni/ochotni TEE podstoupit
ev. lze kombinovat s vyšetřením myokardiální perfúze
MR může detekovat trombus i při negativní echokardiografii [Weinsaft, 2011]

Laboratorní vyšetření

zhodnocení cévních rizikových faktorů (AHA/ASA 2021 1/N-BR)
ev. odběry na hyperkoagulační stavy
- zvážit u vybraných kryptogenních iktů, screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
ev. vyšetření autoprotilátek při podezření na vaskulitidu
- zvážit u vybraných kryptogenních iktů, screeningové vyšetření není přínosné pro malý záchyt a vysoké náklady
kardiální ezymy (CK, CKMB, LD, hs troponin T)
- k vyloučení současného IM, který může být zdrojem kardioembolizace
- v mnoha případech je elevace troponinu důsledkem léze CNS nikoliv IM
toxikologie
jiná specializovaná vyšetření
- vyšetření likvoru (vaskulitidy)
- biopsie (např. vaskulitidy, CADASIL apod)
- genetika (např. CADASIL, hyperkoagulační stavy)
- rutinní screening na OSA (obstructive sleep apnea) – oproti AHA/ASA guidelines z r. 2018 zvážit diagnostiku dosud nezjištěné OSA (AHA/ASA 2021 2b/B-R)

Klasifikace CMP

iCMP jsou z hlediska etiologie a průběhu velmi heterogenním onemocněním
existují různé klasifikace a dělení, řada z nich ale míchá dohromady různé položky (např. etiopatogenetický mechanismus s rizikovými faktory či klinickým obrazem), což může situaci znepřehledňovat
praktická se jeví klasifikace TOAST

Dle etiologie a patofyziologie

nejužívanější je TOAST (Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)
další dělení dle patofyziologie viz schéma pod tabulkou
novější systémy mají i dg algoritmus – ASCO a Causative Classification of Stroke (CCS)

Dle lokalizace ischemie (dle vzhledu lze do jisté míry usuzovat na etiologii)

teritoriální
lakunární
border zone infarkty (BZI)

Dle doby trvání (nově je kromě času důležitý i nález na CT/MR)

Tranzitorní Ischemická Ataka (TIA)
mozkový infarkt
stroke in evolution (třeba odlišit skutečnou progresi/recidivu infarktu od komplikací → viz zde)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klasifikace dle TOAST

zastoupení jednotlivých typů je udáváno různě, jedná se o hrubě orienační hodnoty, pravděpodobná kombinace více faktorů
lze předpokládat změnu poměrů s příchodem nových dg metod (dlouhodobá EKG monitorace např. zvyšuje záchyt pFISI na úkor kryptogenních iktů apod)

TOAST 1 – Makroangiopatie

signifikantní (> 50%) stenóza nebo okluze hlavní krční či mozkové tepny nebo větve kortikální tepny na podkladě aterosklerózy
- - predilekčně výskyt v místech větvení nebo ohbí
  - kontrolovat i intrakraniální průběh ACI (stenózy nejčastěji v sifonu)
  - častá je kombinace s nasedající trombózou (aterotrombóza) a/nebo embolizací (hlavně u exulcerovaných plátů)
  - složení embolu může být variabilní – od křehkého čerstvého fibrinového trombu, který se snadno fragmentuje, posune do periferie a rychle podléhá fyziologické trombolýze, až po kompaktní, pevně organizovaný trombus s tuhými hmotami plátu, který nelze rozrušit ani mechanicky ani trombolýzou
pátrat i po AS plátech v aortě
- - dělení: absence plátu, plát šíře <4mm, plát ≥4mm, exulcerovaný plát
specifickým a zřejmě poddiagnostikovaným problémem je trombembolie z nestabilního (komplikovaného) nestenozujícího AS plátu (dle definice spadne do TOAST 5 – ESUS)
- významný je průkaz hemoragie v plátu, nasedajícího trombu nebo ruptury krytu plátu či angiogeneze (na MR krku) bez ohledu na tíži stenózy [Kopczak, 2020] [Kamel, 2019]

hodnocení AS plátů na UZ viz zde
příčina aterosklerózy je multifaktoriální ⇒ genetický vliv + cévní rizikové faktory
mechanismus vzniku CMP:
- tromebembolie (artery to artery embolisation)
- ateromová embolizace (většinou kombinace s trombembolií)
- trombóza či krvácení do plátu v místě stenózy
- okluze perforátorů AS plátem
- hypoperfúze při závažné stenóze (⇒ border zone infarkty, interteritoriální infarkty)

klinický obraz (ovlivněn rychlostí vzniku, rozsahem a možnostmi kolaterálního zásobení):
- kortikální syndromy
- příznaky kmenové či cerebellární léze
zobrazovací metody:
- léze na CT nebo MR jsou většinou > 1,5 cm
- léze jsou převážně teritoriální (trombembolie) nebo v tzv. border zone
  - ale i lakunární infarkt může vzniknout v důsledku trombembolie z proximálního AS plát

pokud je UZ nebo AG normální nebo jen s nevýznamnými změnami, iCMP nelze hodnotit jako aterosklerotický (aterotrombotický) subtyp
pokud je vyloučena jiná etiologie a aterosklerotický plát zužuje lumen o < 50% lze hodnotit jako aterosklerotický subtyp, pokud jsou přítomny ≥ 2 z dalších rizikových faktorů: kouření, věk > 50 let, hypertenze, DM nebo hypercholesterolemie
- vždy hodnotit prox.. úsek ACC a aortu na TEE
musí být současně vyloučena možnost kardioembolizace či jiné etiologie (v tom případě by se jednalo o TOAST 5)

TOAST 2 – Kardioembolizace

udává se jako příčina u 20-45% všech iCMP (podíl narůstá s pokročilou diagnostikou fisi)
nejčastějí dochází k embolizaci trombů ze srdce, méně často se uplatňuje hypoperfúzní mechanismus (⇒ typicky pak border zone infarkty – viz níže)
klinické syndromy a velikost infarktů na CT/MRI jsou shodné s prvním subtypem
diagnózu podporují vícečetné infarkty v různých povodích
- infarkty jsou většinou teritoriální, ale i lakuna může být kardioembolického původu

→ více o kardioembolických CMP zde

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

TOAST 3 – Mikroangiopatie

mikroangiopatie (tepny šíře 0.4-0.5mm) může vést k mozkovému infarktu, je současně zodpovědná i za část IC krvácení v hlubokých strukturách
etiopatogeneza mikroangiopatie:
- lipohyalinóza
  - zejména u nemocných s hypertenzí
  - hlavním rysem lipohyalinózy je ztluštění cévní stěny se zúžením lumina, posléze může dojít k uzávěru cévy a vzniku infarktu
- ateroskleróza malých tepen postihující odstup perforátorů – branch artery disease (BAD) / branch occlusive disease (BOD)
  - spíše u mladších pacientů, typicky v pontu [Zhou, 2018]
  - diagnostika pomocí high-resolution MRI [Petrone, 2016]
- embolizace (méně časté) – např. při fisi či ipsilaterální těsné stenóze ACI

na CT/MR jsou přítomny lakunární infarkty subkortikálně a/nebo v kmeni (velikosti < 1,5 cm) a/nebo splývavé léze bílé hmoty (leukoareóza) → arwmc rating scale
- kmenové léze laterodorzálně v povodí cirkumferenc. tepen nejsou považovány za lakunární infarkty (na rozdíl od lézí v povodí perforující tepen)
klinický obraz
- asymptomatické léze
- některý z lakunárních syndromů
- encefalopatický syndrom (u rozsáhlé leukoareózy) s kognitivním deficitem a poruchami chůze
je vyloučena příčina 1 a 2, ev. je přítomna stenóza extrakraniální tepny < 50 %, častý je výskyt klasických cévních rizikových faktorů: DM, HT a dyslipidémie

TOAST 4 – Jiné určené příčiny CMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

TOAST 5 – Etiologie nezjištěna

Nekompletní vyšetření

Zjištěno více možných příčin iCMP

např. pacient s fibrilací síní a stenózou > 50% ev. s lakunárními infarkty při současné arteriolopatii

Kryptogenní iCMP (vč ESUS) → viz zde

ani po pečlivém vyšetření se prokazatelná příčina nezjistí (30-40%) [Bang, 2014]

Klasifikace dle lokalizace infarktu

Teritoriální infarkt

postihuje kortex i subkortikální bílou hmotu
většinou v důsledku trombotické či embolické okluze intrakraniální tepny (ev. v kombinaci s nálezem extrakraniálním)
etiologie nejčastěji aterotrombotická / kardioembolická (TOAST 1 / 2)

Lakunární infarkt

malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny
etiologie:
- arteriolopatie (TOAST 3)
- mikroembolizace
- ateromatózní plát v ústí perforující arterie
typický výskyt v oblasti bazálních ganglií, capsula interna, talamu a mozkového kmene anebo v povodí kortikálních penetrujících arteriol
kromě lakunárních infarktů vede pokročilá arteriolopatie i ke vzniku leukoaraiózy – splývavé léze bílé hmoty periventrikulárně (typicky m.Binswanger, CADASIL apod)
ev. odlišení lakuny od staré drobné hemoragie umožňuje MR GRE
klinický impakt je dán lokalizací a počtem těchto ložisek
- izolovaná lakuna může být často asymptomatická
- některý z tzv. lakunárních syndromů
- status lacunaris může vést až k obrazu vaskulární demence s pseudobulbárním syndromem → viz zde

čistý senzorický iktus (léze thalamu)
čistá hemiparéza (PMH) – nejčastěji capsula interna, baze pontu
- PMH s obrnou horizontálního pohledu
- PMH se zkříženou obrnou n.III (Weberův syndrom)
- PMH se zkříženou obrnou n.VI
- PMH se zmateností
- PMH s internukleární oftalmoplegií (INO)
- čistá hemiparéza (PMH) šetřící tvář
senzorimotorický iktus (thalamokapsulární) – capsula interna, thalamus, ev. paramediánní pons
ataktická hemiparéza (pons)
syndrom dysartrie – neobratná ruka
hemibalismus-hemichorea
mozečková ataxie se zkříženou obrnou n.III (Claudův syndrom)
syndrom dolních bazilárních větví (závrat‘, diplopie, obrna pohledu, dysarthrie, mozečková ataxie, znecitlivění trigeminu)
akutní dystonie talamického původu
+ popsána řada dalších

Border Zone Infarkt (BZI)

infarkty se vyvíjejí na pomezí povodí jednotlivých mozkových tepen
- oblasti s trvale funkčními anastomózami (na povrchu mozku na úrovni piálních tepének)
- oblasti, kde se prolínají neanastomozující koncové větve různých povodí (rozhraní mezi hlubokými perforujícími a piálními tepénkami například v centrum semiovale)
v praxi je oblast border-zón vždy anatomicky jen přibližná
perfúzní tlak se v těchto oblastech nejsnáze dostane pod ischemický práh (např u stenózy ACI či nízké EF)

Těsná stenóza / okluze ACI