Obecná terapie a monitorace pacienta

Několik poznámek ke specifikům konzervativní léčby SAK, jinak platí zásady obecné terapie CMP

Režim
  • příjem na JIP
  • absolutní klid na lůžku (~14 dní) s mírně zvýšenou horní polovinou těla (i po LP)
  • prevence zácpy (zvlášť u neošetřeného aneuryzmatu)
    • LACTULOSA 3-4 x denně polévková lžíce
Monitorace
  • neurologické vyšetření vč. pravidelné kontroly stavu vědomí
  • sledování hemodynamiky a respiračních parametrů ev. rozšířená neuromonitorace viz zde
  • sledovat a léčit hyponatrémii  → viz zde
  • monitorace kardiologických komplikací → viz zde
  • TCD/TCCD monitorace (viz níže)
Krevní tlak
  • TKs udržovat v případě neošetřeného zdroje 130-150 mmHg
  • pooperačně TKs kolem 150-175 mmHg
  • při vazospazmech po ošetření zdroje krvácení 180-220 mmHg (zlepšení perfúze v postižené oblasti)
  • přílišná a rychlá korekce TK může být kontraproduktivní (↓CPP ⇒ riziko ischemie v důsledku vazospazmů)
Analgetika, anxiolytika
  • analgetika, často je třeba pro silnou bolest podávat opiáty
  • v léčbě aseptické meningitidy lze s úspěchem použít  kortikoidy (např. Solumedrol  250-500mg /d + 500 ml FR po dobu několika dní)
  • ke zklidnění podat anxiolytika
Prevence trombembolie
  • IPC
  • ev. LMWH až po ošetření zdroje krvácení

→ viz zde

Hemostyptika
  • snižují incidenci krvácení, ale současně zvyšují riziko ischemie
  • podávat jen v případech hypokoagulačních stavů
DICYNONE amp i.v á 6-8h
Teplota
  • v prvních dnech po SAK je horečka častá (neurogenní dysregulace, přítomnost krve v likvorových prostorách), v pozdějí fázi jsou časté i infekční komplikace
    • sledovat CRP a prokalcitonin
  • cílem léčby je udržení normotermie
Epileptické záchvaty
  • preventivní podávání je kontroverzní, pokud , tak jen krátce (1-5 dní)
  • podáváme vždy po proběhlém záchvatu
  • případný záchvat  ↑nitrolební hypertenzi a riziko rebleedingu
Anémie
  • Hb < 90 g/l (u VSP < 100g/l) predikuje špatný výsledek
  • transfúze ale také zhoršuje prognózu
  • nutné individuální posouzení

Prevence a léčba vazospazmů

Prevence rebleedingu – timing

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Prevence rebleedingu – volba metody

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Kraniotomie a zaklipování aneuryzmatu
  • indikace:
    • především aneuryzmata v povodí ACM
    • aneuryzmata s širokým krčkem
    • pacienti indikovaní k současné evakuaci ICH
    • tam, kde endovaskulární léčba není dostupná nebo selhala
  • výhodou je okamžité a trvalé vyřazení aneuryzmatu z cirkulace
  • některá aneuryzmata nejsou řešitelná díky tvaru/lokalizaci
Clipping aneuryzmatu
Clipping aneuryzmatu, artefakty na CT mozku v místě clipu.
Endovaskulární remodelační výkony  
  • vak je nejčastěji vyplněn odpoutatelnými platinovými spirálkami, následně dochází k jeho trombotizaci (coiling) 
  • trvá delší dobu, než je aneuryzma plně vyřazeno z cirkulace, je častější parciální plnění vaku a nutnost opakované embolizace (CTA/DSA kontroly po výkonu)
  • rebleeding rate je lehce vyšší než u clippingu
  • metoda preferována u aneuryzmat s úzkým krčkem (ideálně do 5mm) v zadní cirkulaci a u nemocných s těžším neurologickým deficitem, edémem mozku nebo vyššího věku s komorbiditami
  • použití flow diverterů, stentem či balonkem asistovaného coilingu rozšiřuje indikace endovaskulárního řešení i na aneuryzmata se širším krčkem   Stentem a balónkem asistovaný coiling
Embolizace aneuryzmatu v distálním úseku ACI
Okluze přívodné tepny (dekonstrukční výkon)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ostatní chirurgické výkony

Multidisciplinární přístup: neurochirurg, invazivní radiolog, anesteziolog, intenzivista

  • zavedení zevní komorové drenáže (obstrukční hydrocefalus) + monitorace ICP
  • lumbální likvorová drenáž  (hyporesorbční hydrocefalus) na 5-7 dní, odpady 100-200ml /24h
  • trepanace a instalace ICP monitoringu (ventrikulární, parenchymový) ev.  tkáňového monitoringu
  • evakuace ICH (ev. v kombinaci s clippingem)
  • dekompresní kraniektomie

Výsledky léčby

  • účinnost léčby prasklých aneuryzmat je dána mírou rebleedingu ošetřeného aneuryzmatu
  • studie ISAT (The International Subarachnoid Aneurysm Trial) byla prospektivní randomizovanou studií srovnávající endovaskulární léčbu s chirurgickým klipováním
    • do studie byli zařazeni pouze nemocní vhodní pro oba typy léčby, a to v centrech provádějících oba způsoby léčby (n=2143)
    • primárním cílem byla prevence invalidity (mRS 3-5) a úmrtí na SAK v průběhu jednoho roku po léčbě.
    • dependence nebo smrt byla u 23% (endovask.) vs. 30,6 % (clipping), benefit > 7 let
    • riziko rebleedingu bylo relativně nízké – celkově 1.6%  (coiling) vs 0.7% (clipping)
    • v obou skupinách se rebleeding vyskytoval nejčastěji během prvních 30 dnů po ošetření aneu
    • rebleeding byl v obou skupinách spojen až s 50% mortalitou
  • studie CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment)
    • rebleeding vyšší ve skupině embolizovaných aneuryzmat  (3,4 % vs 1,3 %).
    • většina opětovných krvácení u embolizace byla zaznamenána u angiograficky nekompletně vyplněných aneuryzmat.
  • faktory vedoucí k primárně neúplné okluzi aneuryzmatu jsou:
    • větší aneuryzmata (> 10 mm)
    • široký krček (> 4 mm)
    • aneuryzmata s promývaným krčkem či částí vaku po embolizaci

Následná dispenzarizace

  • dlouhodobé sledování (zvláště při neúplné okluzi) – riziko rekurence či formace nového aneuryzmatu