DOPLŇKY / ŠKÁLY

Hodnocení kolaterálního oběhu

Vloženo 01.11.2019, poslední aktualizace 01.03.2022

vydatnost kolaterální mozkové cirkulace lze nepřímo posoudit zhodnocením perfúze distálně od okluze/stenózy
- u akutní CMP (⇒ odhad prognózy a užitečnosti trombektomie, zejména pokud není k dispozici CTP)
- u chronického stenokluzivního postižení extrakraniálních tepen (⇒ může pomoci rozhodnout, zda indikovat revaskularizační výkon)
u okluzí na úrovní Willisova okruhu a distálně se uplatňují především leptomeningeální anastomózy (LMA)
k hodnocení lze využít DSA, CT/MR angiografie, CT/MR perfúze, neurosonologie
- v klinických studiích u akutních CMP je nejčastěji používana DSA a CTA
- neurosonologie se uplatňuje především v indikaci preventivní výkonů (posouzení dopadu extrakraniálních stenóz na mozkovou cirkulaci)

umožňuje hodnocení dynamiky kolaterální cirkulace, nevýhodou je invazivita a nutnost vyšetření všech 4 magistrálních tepen
využít lze např. ke zhodnocení kolaterálního toku přes ACA u okluzí M1 úseku ACM v průběhu endovaskulárního výkonu
vždy nutno hodnotit i žilní fázi

Collateral Grading System [Higashida,2003]
Grade	Průchod kontrastní látky při DSA
0	bez nálezu kolaterál
1	pomalé, nekompletní kolaterální zásobení periferie
2	rychlé, ale nekompletní kolaterální zásobení periferie
3	kompletní, ale zpomalené retrográdní plnění celého teritoria v pozdní venózní fázi
4	kompletní a rychlé retrográdní plnění celého teritoria

Pial Collateral Score [Christoforidis et al,2005]

kromě detekce okluze umožňuje CTA i analýzu kolaterálního oběhu – přítomnost dobrého kolaterálního oběhu koreluje s menším jádrem infarktu a predikuje lepší výsledený klinický stav při reperfúzní terapii
k hodnocení můžeme použít jednoduchou škálu Collateral Score (CS) – semikvantitativní srovnání náplně teritoria uzavřené tepny a nepostižené hemisféry
nevýhodou klasické (jednofázové) CTA je statické zobrazení, které může vést k podhodnocení stavu kolaterál při jejich pozdní náplni
informace o dynamice přináší multifázická CTA
- celkem 3-4 fáze intrakraniální CTA (s redukovanou dávkou rtg záření), zpoždění 4s, kontrast podán 1x v úvodu vyšetření
- může odlišit absenci kolaterál od jejich opožděného plnění [Yang, 2008]
- může odlišit minimální anterográdní toky od retrográdního zásobení [Fröhlich, 2012]

Postup hodnocení zdrojových snímků CTA:

zhodnocení Willisova okruhu vč. přítomnosti komunikant, hypo/a- plazií apod
lokalizovat uzávěr, zhodnotit jeho rozsah
porovnat větvení uzavřené i zdravé tepny
zhodnotit úroveň retrográdní náplně (optimálně se kontrast dostane až k distální části trombu)

Collateral Score (CS) dle monofazické CTA [Tan, 2009]
Score		Přítomnost kolaterál na CT angiografii
0		žádné kolaterály
1		kolaterály zásobující ≤ 50% ischemizované oblasti
2		zásobení >50% a <100%
3		kompletní kolaterální zásobení
Někdy bývá zařazován i bod 4, kde je díky kolaterálám popisován zvýšený tok oproti zdravé straně [Souza, 2012]

Kolaterály na CTA CS score 3

Kolaterály na CTA – CS score 0

Kolaterální oběh v povodí ACM dle monofazické CTA [University of Calgary] Hodnotí se zvlášť přední (M1,4,5) a zadní (M2,3,6) část povodí ACM
Score		Přítomnost kolaterál na CT angiografii
0		žádná či minimální vaskularizace
1		↓ vaskularizace ve srovnání se zdravou stranou
2		N nebo↑ vaskularizace oproti zdravé straně

Collateral Score (CS) na multifazické CTA [Menon, 2015]
Skóre		hodnocení kolaterál
0		absence náplně ve všech fázích
1		pouze několik málo tepen patrných v kterékoliv fázi
2		zpomalené plnění ve 2 fázích a současně signifikantní redukce v počtu naplněných cév nebo zpomalené plnění v 1 fázi za přítomnosti oblastí bez jakékoliv cévní náplně
3		zpomalené plnění ve 2 fázích nebo zpomalení v 1 fázi se současnou redukcí rozsahu
4		náplň tepen rozsahem stejná jako kontralaterálně, pouze je přítomno pomalejší plnění v 1 fázi
5		bez patrného zpoždění v náplni tepen ve srovnání s kontralaterální hemisférou
Skóre ≤ 3 predikuje špatnou prognózu

Basilar Artery on Computed Tomography Angiography (BATMAN) score

hodnotí se přítomnost arteria vertebralis, proximálního, středního a distálního úseku AB, obou ACP a obou ACoP [Alemseged, 2017]
skóre odráží důležitost jednotlivých tepen v kolaterálním zásobení
maximální dosažená hodnota, tj. zachovalý průtok celým zadním řečištěm, je 10 bodů
- pacienti s nízkou hodnotou BATMAN score mají menší pravděpodobnost dosažení dobrého výsledného klinického stavu, a to i v případě úspěšné rekanalizace – skóre ≤ 7 identifikuje pacienty, kteří pravděpodobně nebudou z reperfuzní terapie profitovat
- pacienti s vysokými hodnotami mohou dopadnout dobře, a to i v případě, že jsou rekanalizováni v delším časovém intervalu od vzniku symptomů (> 6h)

Posterior circulation CTA score

0 – nepřítomnost ACoP, 1 – pouze jednostranná ACoP, 2 – oboustranná přítomnost ACoP
pacienti s oboustranně přítomnými zadními komunikantami měli méně závažný iktus ve srovnání s těmi, kteří měli pouze jednu nebo žádnou ACoP [Goyal, 2016]