INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ
Terapie intracerebrálního krvácení
910 x – vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 15.01.2021
Obecná terapie
Léčba hypertenze v akutním stádiu
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- základními i.v. léky jsou:
- EBRANTIL (urapidil), ENAP (enalapril)
- TRANDATE (labetalol)
- ev. při jejich selhání nitráty – ISOKET (isosorbid dinitras)
- není doporučován nitroprusid (NIPRUSS) pro možnou elevaci ICP (tato může být i po Isoketu)
- po zvládnutí akutního stavu nasadit co nejdříve per os medikaci (ev. do NGS) a snižovat/vysadit parenterální medikaci
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Korekce poruch hemostázy
- včasná detekce a urgentní korekce koagulační poruchy je v terapii ICH stěžejním postupem
- antifybrinolytika nejsou s výjimkou krvácení po trombolýze doporučována
Pacient s normálními koagulačními parametry
- studie FAST neprokázala klinický efekt (redukce mortality a disability) rekombinantního f.VII (NOVOSEVEN) [Mayer, 2008]
- prokázán sice příznivý efekt na progresi hematomu, ten však neutralizován zvýšeným rizikem trombembolických komplikací (hlavně u dávky 80ug) (AHA/ASA 2010 class III, LoE A)
- stejně tak není studiemi prokázán efekt etamsylátu (DICYNONE) a kyseliny tranexamové (EXACYL) – studie TICH-2 [Sprigg, 2018]
Intracerebrální krvácení při trombocytopenii/-patii
Trombocytopenie
- podání destiček:
- při Tr < 50 000
- u perspektivních pacientů zvážit u Tr < 75 000
Trombocytopatie navozená antiagregancii (APT)
- monoterapie nejspíše riziko progrese hematomu nezvyšuje [Mrochen, 2021]
- vyšší riziko IC krvácení při DAPT a kumulaci dalších faktorů
- rutinní podání trombocytů není doporučeno – efekt neprokázán (studie PATCH) [Baharoglu, 2016] (AHA/ASA 2015 IIb/C)
- ev. lze podat i.v. desmopressin acetát (OCTOSTIM) 0,3 ug/kg ve 100ml FR během 15-30 minut
- k dispozici jen na zvláštní dovoz
- u ostatních trombocytopatií konzultovat hematologa
Hemoragický infarkt, krvácení po trombolýze
→ krvácení jako komplikace trombolýzy viz zde
- důsledek pozdní reperfúze se zatečením krve do infarktové tkáně (0,6-5%)
- zvýšené riziko:
- u časné antikoagulace (proto není doporučena)
- po trombolýze (symptomatické krvácení ~ 6%)
- při rozsáhlém infarktu
- při okluzi velké tepny s její pozdní rekanalizací
- při dekompenzované hypertenzi, hyperglykémii
- manifestace závisí na rozsahu krvácení (klasifikace ECASS)
Intracerebrální krvácení při antikoagulační terapii
- pokračující krvácení na AK terapii u 36-54% pacientů (warfarin > NOAK) ⇒ zásadní je tedy neutralizace účinku AK [Steiner, 2017]
Operační léčba
- cílem je ↓ ICP s redukcí sekundárního poškození edémem a snížením rizika herniace
- ev. vyřazení zdroje krvácení
Monitorace nitrolebního tlaku |
- zavedení možné až po úpravě koagulační parametrů, indikace u ICH nejednoznačné
- pacienti s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem, hemocefalem nebo hydrocefalem (AHA/ASA 2015 IIb/C)
- čidlo intraparenchové nebo intraventrikulární (výhodou je, že umožňuje i drenáž)
- hlavní rizika: krvácení, infekce (riziko je vyšší u intraventrikulárních katetrů)
- čidlo ponechat max. 5-7 dní, poté roste riziko infekce a klesá přesnost měření
- léčba ICP dle protokolů u kraniotraumat
- CPP 50-70 mmHg
- ICP < 20mm Hg
Zevní komorová drenáž |
- řešení akutního obstrukčního hydrocelalu (AHA/ASA 2015 IIa/B)
- hlavně u masivních hemocefalů (hlavně ve III. a IV.komoře) a expansivně se chovajících cerebelárních hematomů
- nutná pečlivá monitorace stavu vědomí a opakované CT (á 8 h)
- léčit na pracovišti schopném akutně zavést EDV a monitorovat ICP
- moderní drenáže umožňují měření ICP
Evakuace hematomu |
- uvolnění tlaku hematomu na okolní tkán může redukovat sekundární poškození, kraniotomie je však zatížena komplikacemi vč. pokračujícího krvácení
- užitečnost operace není u většiny pacientů známa a indikace k evakuaci ICH je nadále kontroverzní (AHA-ASA 2015 IIb/A)
- urgentní evakuace ICH (< 4h) nezlepšuje outcome a mortalitu a může navíc zvyšovat riziko krvácení (AHA/ASA 2015 IIb/A)
Indikace k operaci
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Ošetření zdroje krvácení |
- zdroj bývá prokázán převážně u atypických hematomů a mladších pacientů bez hypertenze
- akutní řešení indikováno u aneuryzmat, kde je vysoké riziko časného rebleedingu
- akutní řešení ostatních zdrojů krvácení se řídí obecnými indikacemi k operaci
- většinou expanzivní chování hematomu, 30-60 ml, GCS > 8
- mozečkový hematom komprimující kmen (většinou > 3 cm)
- malformace jsou mnohdy komplikované a vyžadují multidisciplinární přístup (kombinace endovaskulární, operační i radiační terapie)
Operační léčba u intraventrikulárního krvácení |
- IVH u 45% pacientů s ICH
- primární
- sekundární (propagace ICH do komor)
- zevní komorová drenáž může být užitečná, zvlášť u pacientů s poruchou vědomí (AHA/ASA 2015 IIa,B)
- nitrokomorová aplikace tPA může usnadnit a urychlit evakuaci trombu z komor, zdá se bezpečná, klinický efekt nejasný (AHA/ASA 2015 IIb/B)
- studie CLEAR-IVH – systémové krvácení 4%, ventriculitis 2%
- studie CLEAR III – nezvyšuje počet pacientů s mRS 0-3, ale snižuje mortalitu o 10% bez nárůstu pacientů ve vegetativním stavu
- alternativou je endoskopická evakuace hematomu s ventrikulostomií, ev. VP shunt či lumbální drenáž, přínos je nejasný (AHA/ASA 2015 IIb/B)
