INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ

Terapie intracerebrálního krvácení

Vloženo 08.12.2019 , poslední aktualizace 11.03.2021

Obecná terapie

Několik poznámek ke specifikům konzervativní léčby ICH, jinak platí zásady obecné terapie CMP

Zhodnocení prognózy
  • CT nález (ICH skóre, spot sign…)
    • vysoké ICH score je spojeno se špatnou prognózou
  • lokalizace hematomu, klinický nález
  • věk (i biologický)
  • etiologie (SMASH-U)
  • intenzivní terapie min 48h, poté zvážení DNR  (AHA/ASA 2015 IIa/B)
  • k rozhodování přizvat příbuzné
Prevence trombembolie
  • ideálně intermit. pneumatická komprese od 1.dne
  • po zástavě krvácení a při normální koagulaci lze od 3-4. dne podávat  CLEXANE 0,4 ml s.c. 1-0-0  (AHA/ASA 2015  IIb/B)
  • u pacientů s PE nebo akutní žilní trombózou zvážit   akutní IVC filtr  (AHA/ASA 2015 IIa/C)
Statiny
  • statin nevysazovat  [Flint, 2014]
    • zdá se, že pacienti užívající v akutní fázi statiny mají lepší výsledný stav a nižší mortalitu
    • při přerušení terapie je vyšší riziko úmrtí
  • současně ale v akutním stadiu nově nenasazovat – vyšší riizko perihemoragického edému  [Sprügel, 2021]
Nitrolební hypertenze

   → více zde

  • indikace k monitoraci ICP u ICH nejednoznačné
    • ke zvážení u pacientů s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem či hemocefalem nebo hydrocefalem  (AHA/ASA 2015 IIb/C)
  • drenážní poloha 30st.
  • při monitoraci ICP léčbu zahájit při hodnotě 20-25 mmHg.
  • cílový ICP < 20mm Hg, CPP 50-70mmHg
  • podávat MANITOL nebo hypertonický NaCl  → více zde
  • nepodávat kortikoidy !   (AHA/ASA 2015 III/B)
  • sedace
Antiepileptika
  • preventivní podávání AE není doporučeno (ani u lobárních hematomů, kde je vyšší riziko záchvatu)
  • při epi paroxyzmu viz standardní léčba symptomatických záchvatů

  • při poruše vědomí bez odpovídajícího CT nálezu vyloučit NCSE pomocí EEG

Rehabilitace
  • zahájit časně (cca 2.den) u hemodynamicky stabilního pacienta
  • zaměřit se i na podporu oběhových a respiračních funkcí a na prevenci hluboké žilní trombózy a dekubitů

Léčba hypertenze v akutním stádiu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • základními i.v. léky jsou:
    • EBRANTIL (urapidil), ENAP (enalapril)
    • TRANDATE (labetalol)
    • ev. při jejich selhání  nitráty – ISOKET (isosorbid dinitras)
    • není doporučován nitroprusid  (NIPRUSS) pro možnou elevaci ICP (tato může být i po Isoketu)
  • po zvládnutí akutního stavu nasadit co nejdříve per os medikaci (ev. do NGS) a snižovat/vysadit parenterální medikaci

Korekce poruch hemostázy

  • včasná detekce a urgentní korekce koagulační poruchy je v terapii ICH stěžejním postupem
  • antifybrinolytika nejsou s výjimkou krvácení po trombolýze  doporučována

Pacient s normálními koagulačními parametry

  • studie FAST neprokázala klinický efekt (redukce mortality a disability) rekombinantního  f.VII (NOVOSEVEN)   [Mayer, 2008]
    • prokázán sice příznivý efekt  na progresi hematomu, ten však neutralizován zvýšeným rizikem trombembolických komplikací (hlavně u dávky 80ug)  (AHA/ASA 2010 class III, LoE A)
  • stejně tak není studiemi prokázán efekt etamsylátu (DICYNONE) a kyseliny tranexamové (EXACYL) – negativní studie TICH-2  a STOP-AUST

Intracerebrální krvácení při trombocytopenii/-patii

Trombocytopenie
  • podání destiček:
    • při Tr < 50 000
    • u perspektivních pacientů zvážit u Tr < 75 000
Trombocytopatie navozená antiagregancii (APT)
  • monoterapie nejspíše riziko progrese hematomu nezvyšuje   [Mrochen, 2021]
  • vyšší riziko IC krvácení při DAPT a kumulaci dalších faktorů
  • rutinní podání trombocytů není doporučeno – efekt neprokázán (studie PATCH)  [Baharoglu, 2016]    (AHA/ASA 2015 IIb/C)
  • ev. lze podat i.v. desmopressin acetát  (OCTOSTIM) 0,3 ug/kg ve 100ml FR během 15-30 minut
    • k dispozici jen na zvláštní dovoz
  • u ostatních trombocytopatií konzultovat hematologa

Hemoragický infarkt, krvácení po trombolýze

→  krvácení jako komplikace trombolýzy viz zde

  • důsledek pozdní reperfúze se zatečením krve do infarktové tkáně (0,6-5%)
  • zvýšené riziko:
    • u časné antikoagulace (proto není doporučena)
    • po trombolýze (symptomatické krvácení ~ 6%)
    • při rozsáhlém infarktu
    • při okluzi velké tepny s její pozdní rekanalizací
    • při dekompenzované hypertenzi, hyperglykémii
  • manifestace závisí na rozsahu krvácení (klasifikace ECASS)
Klasifikace krvácení po trombolýze dle ECASS

Intracerebrální krvácení při antikoagulační terapii

  • pokračující krvácení na AK terapii u 36-54% pacientů (warfarin > NOAK) ⇒ zásadní je tedy neutralizace účinku AK  [Steiner, 2017]

→  neutralizace antikoagulační terapie

Operační léčba

  • cílem je ↓ ICP s redukcí sekundárního poškození edémem a snížením rizika herniace
  • ev. vyřazení zdroje krvácení
Monitorace nitrolebního tlaku
  • zavedení možné až  po úpravě koagulační parametrů, indikace u ICH nejednoznačné
  • pacienti s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem, hemocefalem nebo hydrocefalem (AHA/ASA 2015  IIb/C)
  • čidlo intraparenchové nebo intraventrikulární (výhodou je, že umožňuje i drenáž)
  • hlavní rizika: krvácení, infekce (riziko je vyšší u intraventrikulárních katetrů)
  • čidlo ponechat max. 5-7 dní, poté roste riziko infekce a klesá přesnost měření
  • léčba ICP dle protokolů u kraniotraumat
    • CPP 50-70 mmHg
    • ICP < 20mm Hg
Zevní komorová drenáž
  • řešení akutního obstrukčního hydrocelalu  (AHA/ASA 2015  IIa/B)
  • hlavně u masivních hemocefalů (hlavně ve III. a IV.komoře) a expansivně se chovajících cerebelárních hematomů
    • nutná pečlivá monitorace stavu vědomí a opakované CT (á 8 h)
    • léčit na pracovišti schopném akutně zavést EDV a monitorovat ICP
  • moderní drenáže umožňují měření ICP
Evakuace hematomu
  • uvolnění tlaku hematomu na okolní tkán může redukovat sekundární poškození, kraniotomie je však zatížena komplikacemi vč. pokračujícího krvácení
  • užitečnost operace není u většiny pacientů známa a indikace k evakuaci ICH je nadále kontroverzní (AHA-ASA 2015 IIb/A)
    • studie STICH  a STICH II neprokázaly benefit operace oproti konzervativnímu postupu (do 48h, lobární hematomy 10-100ml, bez hemocefalu)
  • urgentní evakuace ICH (< 4h) nezlepšuje outcome a mortalitu a může navíc zvyšovat riziko krvácení (AHA/ASA 2015  IIb/A)
Indikace k operaci

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Typy operačních výkonů

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Ošetření zdroje krvácení
  • zdroj bývá prokázán převážně u atypických hematomů a mladších pacientů bez hypertenze
  • akutní řešení indikováno u aneuryzmat, kde je vysoké riziko časného rebleedingu
  • akutní řešení ostatních zdrojů krvácení se řídí obecnými indikacemi k operaci
    • většinou expanzivní chování hematomu, 30-60 ml, GCS > 8
    • mozečkový hematom komprimující kmen (většinou > 3 cm)
  • malformace jsou mnohdy komplikované a vyžadují multidisciplinární přístup (kombinace endovaskulární, operační i radiační terapie)
Operační léčba u intraventrikulárního krvácení
  • IVH u 45% pacientů s ICH
    • primární
    • sekundární (propagace ICH do komor)
  • zevní komorová drenáž může být užitečná, zvlášť u pacientů s poruchou vědomí  (AHA/ASA 2015 IIa,B)
  • nitrokomorová aplikace tPA může usnadnit a urychlit evakuaci trombu z komor, zdá se bezpečná, klinický efekt  nejasný (AHA/ASA 2015 IIb/B)
    • studie CLEAR-IVH – systémové krvácení 4%, ventriculitis 2%
    • studie CLEAR III – nezvyšuje počet pacientů s mRS 0-3, ale snižuje mortalitu o 10% bez nárůstu pacientů ve vegetativním stavu
  • alternativou je endoskopická evakuace hematomu s ventrikulostomií, ev. VP shunt či lumbální drenáž, přínos je nejasný  (AHA/ASA 2015 IIb/B)