ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Intraarteriální trombolýza (IAT)

  92 x  –  vloženo 03.12.2019 , poslední aktualizace 11.03.2020

  • aplikace trombolytika katetrem přímo do místa okluze
  • randomizované studie pouze s prourokinázou (r-proUK)
    MELT  The Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial)  
    PROACT II  (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
  • v klinické praxi je na základě extrapolace výsledků studií s r-proUK používána altepláza (tPA) 
    • dávkování není standardizováno
    • udává se od 22-69 mg  [Qureshi, 2000]
    • ve studii SYNTHESIS  bylo podáváno dokonce 0.9 mg/kg

Indikace

  • stejné jako u mechanické rekanalizace
  • v současnosti je preferována MT,  IAT lze provést např. pokud je trombus pro mechanickou rekanalizaci nedostupný (extrémní kinking apod) nebo při distální embolizaci v průběhu embolektomie  [Kaesmacher, 2019]
  • není standardizovaný postup dávkování
  • lze provést i jako kombinovaný výkon po předchozí IVT
    • kombinace plné dávky IVT s následnou trombektomií nebo IAT v dávce 20mg, podanou během 1 hodiny se zdá být bezpečná  [Hashem, 2007]
    • jako bezpečná  byla po předchozí IVT popsána i IAT s tPA v dávce 69mg   [Hassan, 2012]
AHA/ASA 2015
  • IAT lze provést u pečlivě selektovaných pacientů s iCMP s významným deficitem a okluzí ACM trvající < 6 hodin (I/B-R)
  • optimální dávka IA tPA není známa a tPA není FDA schválena k IA aplikaci, proto je preferována mechanická rekanalizace

Kontraindikace

Mimo běžné kontraindikace trombolýzy :

  • arteriální disekce
  • proximální (většinou karotická) stenóza nebo výrazné vinutí znemožňující zavedení mikrokatetru k místu postižení (ev. lze v akutní fázi ošetřit PTA bez STNT)
  • absence okluze
  • rozsáhlé čásné známky ischemie na CT / chybění penumbry na CT perfúzi

Technické provedení a dávkování tPA

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Muž, 58 let. Mozkový infarkt v povodí a. carotis interna vpravo způsobený tandemovou lézí - uzávěrem M1 se subtotální stenosou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní t-PA bez efektu. Vzhledem k těsné stenose ACI provedena angioplastika a stenting karotidy (vlevo dole), následně trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží pomocí Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený embolus). Dle kontrolního nástřiku patrna kompletní rekanalizace ACM.