ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Intraarteriální trombolýza (IAT)

Vloženo 03.12.2019 , poslední aktualizace 19.02.2022

  • IAT = aplikace trombolytika katetrem přímo do místa okluze
  • randomizované studie pouze s prourokinázou (r-proUK)
    • MELT  The Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial) 
    • PROACT II  (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
  • v klinické praxi je na základě extrapolace výsledků studií s r-proUK používána altepláza (tPA) 
    • dávkování není standardizováno
    • nejčastěji 22-69 mg  [Qureshi, 2000]
      • po předchozí IVT se většinou volí dávka 20 mg
    • ve studii SYNTHESIS  bylo podáváno dokonce 0.9 mg/kg (bez předchozí IVT)

Indikace

  • stejné jako u mechanické rekanalizace
  • v současnosti je preferována MT, IAT lze provést např. pokud je trombus pro mechanickou rekanalizaci nedostupný (extrémní kinking apod) nebo při distální embolizaci v průběhu embolektomie  [Kaesmacher, 2019]
    • dobrý efekt MT s následnou IAT byl referován ve studii CHOICE
  • není standardizovaný postup dávkování
  • lze provést i jako kombinovaný výkon po předchozí IVT
    • kombinace plné dávky IVT s následnou trombektomií nebo IAT v dávce 20mg, podanou během 1 hodiny se zdá být bezpečná  [Hashem, 2007]
    • ve studii CHOICE byla použita dávka 0.225 mg/kg; maximum 22.5 mg, podaná infúzí během 15-30 minut
    • jako bezpečná  byla po předchozí IVT popsána i IAT s tPA v dávce 69mg   [Hassan, 2012]
AHA/ASA 2015
  • IAT lze provést u pečlivě selektovaných pacientů s iCMP s významným deficitem a okluzí ACM trvající < 6 hodin (I/B-R)
  • optimální dávka IA tPA není známa a tPA není FDA schválena k IA aplikaci, proto je preferována mechanická rekanalizace

Kontraindikace

Mimo běžné kontraindikace trombolýzy :

  • arteriální disekce
  • proximální (většinou karotická) stenóza nebo výrazné vinutí znemožňující zavedení mikrokatetru k místu postižení (ev. lze v akutní fázi ošetřit PTA bez STNT)
  • absence okluze
  • rozsáhlé čásné známky ischemie na CT / chybění penumbry na CT perfúzi

Technické provedení a dávkování tPA

Dávkování dle původních protokolů IAT

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

IAT po předchozí mechanické trombektomii

  • dle studie CHOICE – alteplase 0.225 mg/kg; max 22.5 mg, podáno během 15-30 minut u pacientů s TICI 2b-3
Muž, 58 let. Mozkový infarkt v povodí a. carotis interna vpravo způsobený tandemovou lézí - uzávěrem M1 se subtotální stenosou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní t-PA bez efektu. Vzhledem k těsné stenose ACI provedena angioplastika a stenting karotidy (vlevo dole), následně trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží pomocí Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený embolus). Dle kontrolního nástřiku patrna kompletní rekanalizace ACM.