ISCHEMICKÉ CMP / ETIOPATOGENEZE A KLASIFIKACE / OSTATNÍ

Neurologické komplikace výkonů v ECC

  45 x  –  vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 02.02.2020

  • neurologické komplikace kardiochirurgických zákroků jsou závažné, zvyšují mortalitu, prodlužují pobyt v nemocnici, zvyšují náklady na péči
  • fatální mozkový infarkt a těžká difúzní encefalopatie s demencí představují krajní body spektra postižení, ke kterým může v průběhu operací v mimotělním oběhu dojít
    •  obě klinicky rozdílná postižení sdílejí podobný mechanismus vzniku
  • MR studie ale prokazují čerstvá ischemická ložiska i u asymptomatických pacientů
    • ani zprvu asymptomatická ložiska nejsou neškodná, zvyšují riziko rozvoje odložených kogntivních poruch (zvlášt v případě dalšího ischemického inzultu)
  • na základě podrobných znalostí etiopatogenezy a rizikových faktorů (viz níže) lze vyčlenit skupinu nejvíce ohrožených pacientů a u nich modifikovat operační metody a postupy.
    • například včasná detekce těžkého lokalizovaného AS postižení aorty pomocí palpace či peroperační sonografie může změnou místa naložení svorek či kanylace vést k redukci rizika cerebrální embolizace Různé typy AS postižení aorty na TEE   
    • stejně tak v případě revaskularizačních zákroků bez mimotělního oběhu (off-pump bypass) je referováno nižší riziko embolizace, zvlášť pokud je minimalizován kontakt s ascendentní aortou
    • prospektivní randomizované studie, které by jednoznačně prokazovaly benefit jednotlivých  alternativních postupů, v současnosti chybí

Klasifikace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Neurologické vyšetření

  • podrobnější vyšetření včetně zhodnocení stavu vědomí, fatických funkcí a kvantifikace paretického postižení je však možné až po odtlumení a event. odpojení pacienta z ventilátoru
  • na hlavových nervech si všímat hlavně okohybné poruchy a parézy n.facialis (grimasa na bolestivý podnět)
  • na končetinách pátrat po asymetrickém tonu a  reakci na algické podněty
  • hodnocení fokálních příznaků ztíženo tlumením a příp. UPV

  Zobrazovací metody

  • CT, CT perfúze či CT angiografie, MR vč. PWI – perfúzně vážené obrazy  a DWI – difúzně vážené obrazy) Vícečetné embolizace na MR DWI po operaci v ECC Difúzní edém v důsledku hypoperfúze během výkonu v ECC
  • na CT pátrat po  tzv. časných známkách ischémie a  event. trombóze tepny (dense artery sign)  → viz zde
  • v akutním stadiu je ideální MR DWI

Neuropsychologické vyšetření

  • detekce diskrétních neuropsychických změn může mnohdy zcela uniknout pozornosti a je závislá i na typu použitých testů během vyšetření
  • kompletní zhodnocení neuropsychického stavu pacienta je velmi namáhavé a zdlouhavé
  • není konsensus v tom, jaký je optimální počet a typ testů, doba testování a  nejvhodnější metoda analýzy získaných dat
  • situaci dále komplikuje fakt, že počáteční pooperační kognitivní deficit je nejprve následován časným lepšením a následně v průběhu měsíců a let dochází k opětovnému zhoršení neuropsychických funkcí  [Guy, 2002]   [Selnes, 2001]

Rizikové faktory

Stenotický proces na a.carotis interna (ACI)

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Časování případné CEA ve vztahu k CABG
Časování případné CEA ve vztahu k CABG

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Věk

Anamnéza iktu

  • CMP  v anamnéze je nezávislým prediktorem perioperačního iktu  [Roach, 1996]
    • dává se do souvislosti s poruchou cévní autoregulace a nedostatečným kolaterálním oběhem v okolí infarktového ložiska
  • doporučuje se operovat s odstupem nejméně 4 týdny od posledního iktu

Aortální ateroskleróza

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Trvání operace v mimotělním oběhu

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Fibrilace síní

  • chronická fisi zvyšuje riziko kardioembolizace, nejčastěji z levého ouška, doporučována je předoperační TEE
    • při absenci trombů je riziko iktu přijatelné
    • v případě nálezu trombů v levé síni je indikována 3-4 týdny trvající antikoagulační terapie s následným kontrolním vyšetřením TEE
  • pooperační fisi
    • asi u 25-40% pacientů, nejčastěji v prvních 4 pooperačních dnech
    • většina  kardioembolizačních příhod se objevuje  2-4. pooperační den

Diabetes mellitus

  • vliv na celkovou AS vč. postižení ascendentní aorty
  • porucha autoregulace v rámci diabetické angiopatie, která se může projevit především ve fázi odpojování z mimotělního oběhu
  • podíl má i renální postižení  a vyšší incidence arteriální hypertenze u diabetiků

Arteriální hypertenze

  • zvýšení cerebrálního autoregulačního prahu
  • některé práce referují příznivý efekt vyššího peroperačního MAP (> 80mmHg) na incidenci neurologických komplikací   [Plestis, 2001]

Připouští se interakce patofyziologických mechanizmů embolizace a hypoperfúze. Snížená perfúze v okamžiku mikroembolizace limituje schopnost krevního proudu „vymýt“ (washout) embolus, což je obzvláště patrné v   tzv.  “border zones“ (rozhraní povodí velkých arterií), dalším faktorem je i slabší kolaterální oběh.  Tento koncept by mohl být styčným bodem spojujícím  hypoperfúzi a embolizaci v mechanizmu vzniku mozkového infarktu či encefalopatie v průběhu kardiochirurgických zákroků