ISCHEMICKÉ CMP
Penumbra
Vloženo 01.10.2020 , poslední aktualizace 20.08.2024
Úvod
- rozvoj ischemického poškození mozku je závislý na tíži a délce trvání poruchy mozkové perfúze
- při poklesu průtoku krve < 20 ml/100 g tkáně a minut dochází nejprve ke ztrátě funkce při zachované strukturální integritě mozkové tkáně (funkční práh)
- při výraznějším poklesu průtoku (či delším trvání ischémie) dochází k ireverzibilnímu selhání membránových funkcí a k permanentním morfologickým změnám (morfologický práh)
- pokles regionálního průtoku < 55 ml/100 g/min vede k inhibici proteosyntézy
- < 35 ml ke stimulaci anaerobní glykolýzy
- < 20 ml ke ztrátě elektrické funkce
- < 10 – 12 ml k ischemické nekróze
- mozková tkán s CBF pod morfologickým prahem (core) propadla či záhy propadne nekróze
- mozková tkáň s hodnotami perfúze mezi morfologickým a funkčním prahem (CBF 12-18 ml/100g/min) se nazývá „ischemický polostín“ (penumbra)
- tuto oblast lze včasnou reperfúzí zachránit
- při pozdní či neúspěšné rekanalizaci propadá penumbra postupně nekróze
- obzvláště citlivé jsou neurony hipokampu, BG a některých oblastí kortexu
- tuto oblast lze včasnou reperfúzí zachránit
- záchrana neuronů v oblasti penumbry je tedy hlavním cílem rekanalizační terapie
| Těžká ischemie | Penumbra | Norma | |
|
CBF ml/100g/min
|
< 12
|
12-18
|
> 18
|
|
EEG
|
0
|
oploštěné až vymizelé
|
norma
|
|
SSEP
|
0
|
snížené
|
zachované
|
|
histologie
|
infarkt
|
výpad neuronů
|
normální
|
|
membrán. potenciál
|
0
|
0 (reverzibilně)
|
normální
|
|
vitalita
|
žádná
|
zachovaná
|
normální
|
Detekce penumbry
CT perfúze
- CT perfúze (CTP) umožňuje odlišení jádra ischemie (core) a ischemickou penumbru (viabilní, hypoperfundovanou mozkovou tkáň, kterou je možné rekanalizací zachránit)
- definice penumbry:
- hypoperfudovaná tkáň, kterou lze zachránit
- ↑ T-max >6 s (nebo ↑ mean transit time (MTT) or time to peak (TTP))
- ↓ cerebral blood flow (CBF), ale > 30% zdravé strany
- normální nebo ↑ cerebral blood volume (CBV) – díky autoregulaci
- definice core:
- nevratný infarkt
- ↑ T-max (TTP, MTT)
- ↓↓ cerebral blood flow (CBF) (<30% normy, odpovídá lézi na MR DWI)
- ↓↓ cerebral blood volume (CBV) (< 30-40% normy)
|
CBV
|
CBF
|
MTT
|
|
|
Ischemické jádro (core)
|
↓↓
|
↓↓↓
(< 30%) |
↑↑
|
|
Penumbra
|
N nebo ↑
|
↓↓
|
↑↑
|
|
Kompenzovaná porucha perfúze
(benigní oligémie) |
↑
|
↓
|
↑ nebo ↑↑
|
|
Kompenzovaný uzávěr / hemodynamicky významná stenóza
|
N
|
N
|
↑ nebo ↑↑
|
MR perfúze
- MR perfúze (PWI) je prováděna technikou „first-pass bolus“ (první průchod bolusu kontrastní látky) s bolusovým i.v. podáním gadolinia
- tím lze získat stejné parametry jako u CT perfúze (CBV, CBF, MTT, TTP)
- léze na DWI určuje přibližný rozsah jádra ischemie (core)
- tkán s prodlouženým MTT v sobě zahrnuje core, penumbru a oblast benigní oligémie
-
rozdíl plochy perfúzního a difúzního deficitu přibližně určuje velikost penumbry (PWI/DWI mismatch)
Jak co nejdéle zachovat penumbru?
- zkoumané inovativní přístupy mají za cíl zachovat co nejdéle ischemickou penumbru a prodloužit tak terapeutické okno
- ImpACT-24B trial – stimulace sphenopalatinního ganglia má zlepšit kolaterální oběh u pacientů s kortikálními infarkty
- SETIN trial – indukovaná hypertenze se jeví prospěšná u pacientů, kteří nejsou vhodní pro trombektomii
- Butylphthalide trial hodnotil účinnost DL-3-n-butylphthalidu (NBP) jako doplňkové terapie u akutní iCMP; lék zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku při použití v kombinaci s reperfuzní terapií
- ZODIAC trial – udržování pacienta s okluzí velké cévy (LVO) ve vodorovné poloze v období před trombektomií zlepšuje výsledný klinický stav ve srovnání s pozicí hlavy ve 30°