ISCHEMICKÉ CMP

Penumbra

Vloženo 01.10.2020 , poslední aktualizace 21.03.2021

Úvod

  • rozvoj ischemického poškození mozku je závislý na tíži a trvání poruchy mozkové perfúze
  • při poklesu průtoku krve pod 20 ml/100 g tkáně a minut dochází nejprve ke ztrátě funkce při zachované strukturální integritě mozkové tkáně (funkční práh)
  • při výraznějším poklesu průtoku (či delším trvání ischémie) dochází k ireverzibilnímu selhání membránových funkcí a k permanentním morfologickým změnám (morfologický práh)
    • pokles regionálního průtoku pod 55 ml/100 g/min vede k inhibici proteosyntézy
    • < 35 ml ke stimulaci anaerobní glykolýzy
    • < 20 ml ke ztrátě elektrické funkce
    • < 10 – 12 ml k ischemické nekróze
  • mozková tkán s CBF pod morfologickým prahem (core) propadla či záhy propadne nekróze
  • mozková tkáň s hodnotami perfúze mezi morfologickým a funkčním prahem (CBF 12-18 ml/100g/min) se nazývá „ischemický polostín“ (penumbra)
    • tuto oblast lze včasnou reperfúzí zachránit
    • při pozdní či neúspěšné rekanalizaci propadá penumbra postupně nekróze (v důsledku selhání kolaterál)  Při selhání rekanalizační terapie se penumbra (patrná na CTP) promění v infarkt (DWI léze)
    • obzvláště citlivé jsou neurony hipokampu, BG a některých oblastí kortexu 
  • záchrana neuronů v oblasti ischemického polostínu je tedy hlavním cílem rekanalizační terapie
Penumbra
Těžká ischemie Penumbra Norma
CBF ml/100g/min
< 12
12-18
> 18
EEG
0
oploštěné až vymizelé
norma
SSEP
0
snížené
zachované
histologie
infarkt
výpad neuronů
normální
membrán. potenciál
0
0 (reverzibilně)
normální
vitalita
žádná
zachovaná
normální

Detekce penumbry

CT perfúze

  • CT perfúze (CTP)  umožňuje  odlišení jádra ischemie (core) a ischemickou penumbru (viabilní, hypoperfundovanou mozkovou tkáň, kterou je možné rekanalizací zachránit)
  • definice penumbry:
    • hypoperfudovaná tkáň, kterou lze zachránit
    • ↑ T-max  >6 s (nebo ↑ mean transit time (MTT) or time to peak (TTP))
    • ↓ cerebral blood flow (CBF), ale > 30% zdravé strany
    • normální nebo  ↑ cerebral blood volume (CBV) – díky autoregulaci
  • definice core:
    • nevratný infarkt
    • ↑ T-max  (TTP, MTT)
    • ↓↓ cerebral blood flow (CBF)  (<30% normy, odpovídá lézi na MR DWI)   CTP core (oblast CBF <30% zdravé strany) koresponduje s MR DWI lézí
    • ↓↓ cerebral blood volume (CBV)  (< 30-40% normy)
CBV
CBF
MTT
 Ischemické jádro (core)
↓↓
↓↓↓
(< 30%)
↑↑
 Penumbra
N nebo ↑
↓↓
↑↑
 Kompenzovaná porucha perfúze
 (benigní oligémie)
↑ nebo ↑↑
 Kompenzovaný uzávěr či výrazná stenóza
N
N
↑ nebo ↑↑
Penumbra má oproti jádru normální či vyšší CBV, a CBF nad 30% zdravé strany
Penumbra na CTP
Core na CTP

MR perfúze

  • MR perfúze (PWI) je prováděna technikou „first-pass bolus“ (první průchod bolusu kontrastní látky) s i.v. podáním bolusu gadolinia
  • tím lze získat stejné parametry jako u CT perfúze (CBV, CBF, MTT, TTP)
  • tkán s prodlouženým MTT v sobě zahrnuje dokonaný infarkt (rozsahem odpovídá DWI lézi), penumbru a také oblast benigní oligémie
  • léze na DWI určuje přibližný rozsah jádra ischemie
  • rozdíl plochy perfúzního a difúzního deficitu přibližně určuje velikost penumbry (PWI/DWI mismatch)
Malá léze na DWI, rozsáhlá porucha perfúze na PWI, ideální kandidát pro reperfúzní terapii