MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Redukovaná dávka DOAC
Vloženo 01.12.2020 , poslední aktualizace 10.12.2020
- obecně jsou redukované dávky DOAC při správné indikaci noninferiorní ve srovnání s warfarinem [Wang, 2019]
- některé práce naznačují rozdílný efekt redukovaných dávek při vzájemném srovnání jednotlivých DOAC, jedná se ale o data z registrů, nikoliv o přímé srovnání v rámci studii (viz níže)
Farmakokinetika DOAC
- u všech DOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) je lineární vztah mezi dávkou, plazmatickou koncentrací a antikoagulačním účinkem
- nižší dávky ( 110 mg dabigatranu, 15 mg rivaroxabanu, 2,5 mg apixabanu a 30 mg edoxabanu) vedou k nižším plazmatickým hladinám léčiv
- dabigatran v dávce 150 mg je spojen se 40% zvýšením průměrné plazmatické koncentrace léčiva
- snížení dávky apixabanu je spojeno s 50% snížením maximální plazmatické koncentrace léčiva
- snížení dávky edoxabanu vede k poklesu jeho plazmatické hladiny a anti-Xa aktivity přibližně o 50 %
- je-li přítomen alespoň 1 z následujících faktorů (hmotnost ≤ 60 kg, GF 30–50 ml/min, současná léčba potentním inhibitorem glykoproteinu P (např. verapamil)), dochází při snížení dávky na polovinu k poklesu plazmatické koncentrace pouze o 25 %
Dabigatran
- ve studii RE-LY byli pacienti randomizováni k užívání 150 nebo 110 mg dabigatranu
- plazmatická koncentrace dabigatranu byla při dávce 150 mg vyšší než při dávce 110 mg
- účinnost byla v případě dávky 150 mg vyšší a bezpečnost nižší než při dávce 110 mg (cílem nižší dávky tedy byla redukce antikoagulačního účinku)
- dabigatran v dávce 150 mg vykazoval vyšší účinnost a srovnatelnou bezpečnost jako warfarin
- dabigatran v dávce 110 mg vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem, ale jeho bezpečnost byla vyšší
Xabany
- ve studiích ROCKET AF, ARISTOTLE a ENGAGE AF-TIMI 48 užívaly dvě odlišné skupiny pacientů vyšší nebo nižší dávky rivaroxabanu, apixabanu či edoxabanu podle toho, zda se u nich vyskytovaly faktory zvyšující plazmatickou koncentraci léčiv (věk ≥ 80 let, clearance kreatininu 30–49 ml/min a další)
- cílem redukce dávky byla snaha nezvyšovat, vlivem zmíněných faktorů, intenzitu antikoagulační terapie
Přehled dávkování DOAC
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Pozn.: v USA je schválena dávka dabigatranu 2 x 75mg u pacientů s ClCr < 30 ml/min
- off-label redukce dávky u DOAC je spojena s vyšším rizikem trombembolismu [Lee, 2020]
- redukce dávky s cílem snížit intenzitu antikoagulační léčby je akceptovatelná pouze v případě dabigatranu, kdy je volba nižší dávky (110 mg) v kompetenci ošetřujícího lékaře, nezávisle na dalších faktorech (hmotnost pacienta, věk, ClCr)
- k redukci přistupovat uvážlivě – lehká až středně těžká renální insuficience u dabigatranu není automaticky důvodem k redukci dávky (nemusí vést k výraznější redukci rizika krvácení a přitom zvyšuje riziko trombembolismu
[Eikelboom, 2011]
- v případě rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu je nutné provádět redukci dávky s ohledem na faktory zvyšující koncentraci těchto léčiv v plazmě, aby nedošlo k nepříměřenému zvýšení intenzity antikoagulační terapie
- redukce dávky v případě absence těchto faktorů je off-label a je spojena s nejistou, nejspíše sníženou účinností
Srovnání účinnosti redukovaných dávek
- dle rozsáhlé meta-analýzy jsou všechny DOACy v redukované dávce noninferiorní ve srovnání s warfarinem [Wang, 2019]
- dle dánského registru: [Nielsen, 2017]
- je apixaban v dávce 2x 2.5 mg spojen s vyšším rizikem trombembolismu oproti warfarinu
- rivaroxaban 1x 15 mg a dabigatran 2x 110 mg měli trend nižšího výskytu trombembolie oproti warfarinu
- riziko krvácení oproti warfarinu bylo signifikantně nižší u dabigatranu, ale ne u apixabanu a rivaroxabanu
- dle další analýzy dánských registrů byl výskyt trombembolismus srovnatelný, rivaroxaban byl spojen s vyšším rizikem major krvácení oproti apixabanu a dabigatranu a dabigatran měl méně IC krvácení oproti apixabanu a rivaroxabanu [Staerk, 2018]
