Redukovaná dávka DOAC

Vloženo 01.12.2020 , poslední aktualizace 10.12.2020

obecně jsou redukované dávky DOAC při správné indikaci noninferiorní ve srovnání s warfarinem [Wang, 2019]
některé práce naznačují rozdílný efekt redukovaných dávek při vzájemném srovnání jednotlivých DOAC, jedná se ale o data z registrů, nikoliv o přímé srovnání v rámci studii (viz níže)

u všech DOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) je lineární vztah mezi dávkou, plazmatickou koncentrací a antikoagulačním účinkem
nižší dávky ( 110 mg dabigatranu, 15 mg rivaroxabanu, 2,5 mg apixabanu a 30 mg edoxabanu) vedou k nižším plazmatickým hladinám léčiv
dabigatran v dávce 150 mg je spojen se 40% zvýšením průměrné plazmatické koncentrace léčiva
snížení dávky apixabanu je spojeno s 50% snížením maximální plazmatické koncentrace léčiva
snížení dávky edoxabanu vede k poklesu jeho plazmatické hladiny a anti-Xa aktivity přibližně o 50 %
je-li přítomen alespoň 1 z následujících faktorů (hmotnost ≤ 60 kg, GF 30–50 ml/min, současná léčba potentním inhibitorem glykoproteinu P (např. verapamil)), dochází při snížení dávky na polovinu k poklesu plazmatické koncentrace pouze o 25 %

ve studii RE-LY byli pacienti randomizováni k užívání 150 nebo 110 mg dabigatranu
plazmatická koncentrace dabigatranu byla při dávce 150 mg vyšší než při dávce 110 mg
účinnost byla v případě dávky 150 mg vyšší a bezpečnost nižší než při dávce 110 mg (cílem nižší dávky tedy byla redukce antikoagulačního účinku)
- dabigatran v dávce 150 mg vykazoval vyšší účinnost a srovnatelnou bezpečnost jako warfarin
- dabigatran v dávce 110 mg vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem, ale jeho bezpečnost byla vyšší

ve studiích ROCKET AF, ARISTOTLE a ENGAGE AF-TIMI 48 užívaly dvě odlišné skupiny pacientů vyšší nebo nižší dávky rivaroxabanu, apixabanu či edoxabanu podle toho, zda se u nich vyskytovaly faktory zvyšující plazmatickou koncentraci léčiv (věk ≥ 80 let, clearance kreatininu 30–49 ml/min a další)
cílem redukce dávky byla snaha nezvyšovat, vlivem zmíněných faktorů, intenzitu antikoagulační terapie

Dabigatran

dabigatran (PRADAXA)	prevence CMP	léčba a prevence HŽT (předchází min. 5 denní LMHW bridging)	prevence TEN v ortopedii (TEP kolene 10 dní, TEP kyčle 30 dní)
CrCl > 0.83 ml/s (>50 ml/min)	150 mg 2xdenně	150 mg 2xdenně	do 4 hodin od operace 1x 110 mg následně 220 mg 1xdenně
CrCl 0.5-0.83 ml/s (30-50 ml/min)	110 mg 2x denně (ev 2x 150 mg pokud není zvýšené riizko krácení)	110 mg 2×denně	do 4 hodin od operace 1x 110 mg následně 220 mg 1xdenně
současné užívání verapamilu věk > 80let, ke zvážení ve věku 75-80 let ke zvážení při hmotnosti < 50kg GER, gastritis, esofagitis, HAS-BLED > 3	110 mg 2x denně	110 mg 2×denně	do 4 hodin od operace 1x 75 mg následně 150 mg (2x75mg) 1xdenně

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Pozn.: v USA je schválena dávka dabigatranu 2 x 75mg u pacientů s ClCr < 30 ml/min

off-label redukce dávky u DOAC je spojena s vyšším rizikem trombembolismu [Lee, 2020]
redukce dávky s cílem snížit intenzitu antikoagulační léčby je akceptovatelná pouze v případě dabigatranu, kdy je volba nižší dávky (110 mg) v kompetenci ošetřujícího lékaře, nezávisle na dalších faktorech (hmotnost pacienta, věk, ClCr)
k redukci přistupovat uvážlivě – lehká až středně těžká renální insuficience u dabigatranu není automaticky důvodem k redukci dávky (nemusí vést k výraznější redukci rizika krvácení a přitom zvyšuje riziko trombembolismu [Eikelboom, 2011]

v případě rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu je nutné provádět redukci dávky s ohledem na faktory zvyšující koncentraci těchto léčiv v plazmě, aby nedošlo k nepříměřenému zvýšení intenzity antikoagulační terapie
redukce dávky v případě absence těchto faktorů je off-label a je spojena s nejistou, nejspíše sníženou účinností

dle rozsáhlé meta-analýzy jsou všechny DOACy v redukované dávce noninferiorní ve srovnání s warfarinem [Wang, 2019]

dle dánského registru: [Nielsen, 2017]
- je apixaban v dávce 2x 2.5 mg spojen s vyšším rizikem trombembolismu oproti warfarinu
- rivaroxaban 1x 15 mg a dabigatran 2x 110 mg měli trend nižšího výskytu trombembolie oproti warfarinu
- riziko krvácení oproti warfarinu bylo signifikantně nižší u dabigatranu, ale ne u apixabanu a rivaroxabanu

dle další analýzy dánských registrů byl výskyt trombembolismus srovnatelný, rivaroxaban byl spojen s vyšším rizikem major krvácení oproti apixabanu a dabigatranu a dabigatran měl méně IC krvácení oproti apixabanu a rivaroxabanu [Staerk, 2018]