MEDIKACE / ANTIKOAGULACE

Redukovaná dávka DOAC

  [wpstatistics stat=pagevisits time=total id=22761] x  –  vloženo 01.12.2020 , poslední aktualizace 10.12.2020

[toc]

  • obecně jsou redukované dávky DOAC při správné indikaci noninferiorní ve srovnání s warfarinem   [Wang, 2019]
  • některé práce naznačují rozdílný efekt redukovaných dávek při vzájemném srovnání jednotlivých DOAC, jedná se ale o data z registrů, nikoliv o přímé srovnání v rámci studii (viz níže)

Farmakokinetika DOAC

  • u všech DOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) je lineární vztah mezi dávkou, plazmatickou koncentrací a antikoagulačním účinkem
  • nižší dávky ( 110 mg dabigatranu, 15 mg rivaroxabanu, 2,5 mg apixabanu a 30 mg edoxabanu) vedou k nižším plazmatickým hladinám léčiv
  • dabigatran v dávce 150 mg je spojen se 40% zvýšením průměrné plazmatické koncentrace léčiva
  • snížení dávky apixabanu je spojeno s 50% snížením maximální plazmatické koncentrace léčiva
  • snížení dávky edoxabanu vede k poklesu jeho plazmatické hladiny a anti-Xa aktivity přibližně o 50 %
  • je-li přítomen alespoň 1 z následujících faktorů (hmotnost ≤ 60 kg, GF 30–50 ml/min, současná léčba potentním inhibitorem glykoproteinu P (např. verapamil)), dochází při snížení dávky na polovinu k poklesu plazmatické koncentrace pouze o 25 %

Dabigatran

  • ve studii  RE-LY byli pacienti randomizováni k užívání 150 nebo 110 mg dabigatranu
  • plazmatická koncentrace dabigatranu byla při dávce 150 mg vyšší než při dávce 110 mg
  • účinnost byla v případě dávky 150 mg vyšší a bezpečnost nižší než při dávce 110 mg (cílem nižší dávky tedy byla redukce antikoagulačního účinku)
    • dabigatran v dávce 150 mg vykazoval vyšší účinnost a srovnatelnou bezpečnost jako warfarin
    • dabigatran v dávce 110 mg vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem, ale jeho bezpečnost byla vyšší
Studie RELY - primární outcome
Studie RELY - safety outcome

Xabany

  • ve studiích ROCKET AF, ARISTOTLE a ENGAGE AF-TIMI 48 užívaly dvě odlišné skupiny pacientů vyšší nebo nižší dávky rivaroxabanu, apixabanu či edoxabanu podle toho, zda se u nich vyskytovaly faktory zvyšující plazmatickou koncentraci léčiv (věk ≥ 80 let, clearance kreatininu 30–49 ml/min a další)
  • cílem redukce dávky byla snaha nezvyšovat, vlivem zmíněných faktorů, intenzitu antikoagulační terapie

Přehled dávkování DOAC

Dabigatran
dabigatran (PRADAXA) prevence CMP léčba a prevence HŽT
(předchází min. 5 denní LMHW bridging)
prevence TEN v ortopedii
(TEP kolene 10 dní, TEP kyčle 30 dní)
CrCl > 0.83 ml/s (>50 ml/min) 150 mg  2xdenně 150 mg  2xdenně
do 4 hodin od operace 1x 110 mg
následně 220 mg  1xdenně
CrCl 0.5-0.83 ml/s (30-50 ml/min)
110 mg 2x denně
(ev  2x 150 mg pokud není zvýšené riizko krácení)
110 mg 2×denně
  • současné užívání verapamilu
  • věk > 80let,  ke zvážení ve věku 75-80 let
  • ke zvážení při hmotnosti < 50kg
  • GER, gastritis, esofagitis, HAS-BLED > 3
110 mg 2x denně 110 mg 2×denně
do 4 hodin od operace 1x 75 mg
následně 150 mg (2x75mg)  1xdenně
Apixaban

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Rivaroxaban

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Edoxaban

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Pozn.: v USA je schválena dávka dabigatranu  2 x 75mg u pacientů s ClCr < 30 ml/min

  • off-label redukce dávky u DOAC je spojena s vyšším rizikem trombembolismu   [Lee, 2020]
  • redukce dávky s cílem snížit intenzitu antikoagulační léčby je akceptovatelná pouze v případě dabigatranu, kdy je volba nižší dávky (110 mg) v kompetenci ošetřujícího lékaře, nezávisle na dalších faktorech (hmotnost pacienta, věk, ClCr)
  • k redukci přistupovat uvážlivě – lehká až středně těžká renální insuficience u dabigatranu není automaticky důvodem k redukci dávky (nemusí vést k výraznější redukci rizika krvácení a přitom zvyšuje riziko trombembolismu   Dabigatran u pacientů s lehkou a středně těžkou renální insuficiencí     [Eikelboom, 2011]
  • v případě rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu je nutné provádět redukci dávky s ohledem na faktory zvyšující koncentraci těchto léčiv v plazmě, aby nedošlo k nepříměřenému zvýšení intenzity antikoagulační terapie
  • redukce dávky v případě absence těchto faktorů je off-label a je spojena s nejistou, nejspíše sníženou účinností

Srovnání účinnosti redukovaných dávek

  • dle rozsáhlé meta-analýzy jsou všechny DOACy v redukované dávce noninferiorní ve srovnání s warfarinem   [Wang, 2019]
  • dle dánského registru:    [Nielsen, 2017]
    • je apixaban v dávce 2x 2.5 mg spojen s vyšším rizikem trombembolismu oproti warfarinu
    • rivaroxaban 1x 15 mg a dabigatran 2x 110 mg měli trend nižšího výskytu trombembolie oproti warfarinu
    • riziko krvácení oproti warfarinu bylo signifikantně nižší u dabigatranu, ale ne u apixabanu a rivaroxabanu
Srovnání účinnosti a bezepčnosti redukovaných dávek DOAC v běžné klinické praxi (Nielsen, 2017)
  • dle další analýzy dánských registrů byl výskyt trombembolismus srovnatelný, rivaroxaban byl spojen s vyšším rizikem major krvácení oproti apixabanu a dabigatranu a dabigatran měl méně IC krvácení oproti apixabanu a rivaroxabanu   [Staerk, 2018]
Srovnání standardních a redukovaných dávek u DOAC (Staerk, 2017)