Extrakraniální tepny

K extrakraniálním mozkovým tepnám patří:

  • tr. brachiocephalicus
  • proximální úseky a. subclavia po odstup a. vertebralis
  • a. carotis communis
  • a. carotis interna a externa
  • a. vertebralis od odstupu z a. subclavia až po bázi lebeční
A.carotis communis 6-7 mm
A.carotis interna 4-5.2 mm
A.vertebralis 3-4 mm
A.ophtalmica 1 mm

Přední cirkulace

  • a.carotis communis (ACC)  vpravo odstupuje z tr.brachiocephalicus ve výši sternoklavikulárního skloubení) , levá ACC přímo z oblouku
    • někdy je přítomen společný odstup obou tepen   Společný odstup tr.brachiocephalicus a a.carotis communis vlevo
  • ACC se nejčastěji v úrovni C4 (může ale být v rozsahu C3-C6) větví na   Karotická bifurkace, červená šipka označuje větev ACE (a.thyreoidea superior)
    • a.carotis interna (ACI)
    • a.carotis externa (ACE)
  • v oblasti bifurkace se ACI rozšiřuje (bulbus)
  • ACI (šíře 4-5.2 mm) většinou leží dorsolaterálně od ACE a vstupuje do lebky cestou canalis caroticus, který se nachází anteromediálně od foramen jugulare
  • ACE má většinou 8 větví
    • ventrální
      • a.thyreoidea superior
      • a.lingualis
      • a.facialis
    • dorsální
      • a. occipitalis
      • a.auricularis posterior
    • mediální větev
      • a.pharyngea ascendens
    • konečné větve
      • a.maxillaris
      • a.temp. superficialis
  • větve ACE usnadní odlišení ACi od ACE

Zadní cirkulace

  • a.subclavia odstupuje vpravo z tr.brachiocephalicus, vlevo z aorty, toky jsou trifazické, rezistenční  Úsek a.subclavia za odstupem a.vertebralis
  • a.vertebralis (AV) odstupuje z a.subclavia (ASCL)   Úsek a.subclavia za odstupem a.vertebralis
    • v 5% odstupuje AV vlevo přímo z aortálního oblouku
  • častá je dominance AV vlevo s pravostrannou hypoplazií   Hypoplazie AV dx (šíře 2mm)
  • extrakraniální úseky
    • V0 – odstup   V0 úsek a.vertebralis - odstup z a.subclavia
    • V1 (preforaminální úsek) – úsek před vstupem do foramen transversus (nejčastěji C6)  V1 úsek a.vertebralis
    • V2 – intraforaminální úsek   V2 úsek a.vertebralis
    • V3 – atlasová klička (C2-dura)  V3 úsek a.vertebralis (atlasová klička)

Intrakraniální tepny

Intrakraniální tepny

Přední cirkulace

 Arteria carotis interna (ACI)

  • pars cervicalis – extrakraniální úsek
  • do dutiny lební vstupuje ACI prostřednictvím canalis caroticus
  • v os petrosum (pars petrosa) probíhá tepna mediálně
    •  vydává drobné větve pro sliznici středoušní dutiny (aa. caroticotympanicae)
  • nad foramen lacerum je průběh tepny vertikálně vzhůru  (sfenoidální část – C5)
  • v dalším průběhu se stáčí frontálně (kavernózní část – C4)
    • vydává několik drobných větví, které zásobují hypofýzu (aa.hypophysiales), ganglion n.trigemini a okolní části pleny mozkové (r.meningeus)
  • pod processus clinoideus anterior se stáčí dorsálně část (C3)
  • v úseku C 2-3 odstupuje a.ophthalmica, která vniká do orbity spolu s n.opticus přes canalis opticus
  • pod zrakovým nervem jde ACI do subarachnoidálního prostoru (C2)
  • distálně v úseku C1-2 odstu­puje ACoP a nad ní a.choroidea anterior  (může odstupovat až z ACM)
  • terminální úsek (C1) probíhá posterolaterálně a dělí se na dvě tepny – a. cerebri anterior (ACA) a a.cerebri media (ACM)
Karotické řečiště
 Arteria cerebri media (ACM)
  • od odstupu z ACI probíhá ACM (úsek M1) podél zadního okraje ala minor ossis sphenoidalis, kříží substantia perforata anterior a vstupuje do fossa cerebri lateralis a na její spodi­ně se vějiřovitě rozpadá na své konečné větve (úsek M2)
    • k substantia perforata anterior vydává aa.centrales anteriores, které zásobují přední část thalamu, capsula in­terna a basálních ganglií (aa.thalamostriatae)
    • před vstupem do fossa cerebri lateralis se a. cerebri media spojuje s a.communicans posterior z a.cerebri posterior
  • koneč­né větve – M2 úseky  (rr.corticales) zásobují jednak kůru insuly (rr.insulares), jednak vystupují z fossa cerebri lateralis na konvexní plochu hemisféry a zásobují přilehlé části čelního laloku (rr.frontales), temenního laloku (rr.parietales) a spánkového lalo­ku (rr.temporales)
  • větve M2-úseků ACM se označují jako úseky M3
M1 úsek a.cerebri media
 Arteria cerebri anterior (ACA)
  • A1 úsek vstupuje mezi n.opticus a spodinu mozkovou a klade se do fissura longitudinalis cerebri
  • před vstupem do této štěrbiny vydává drobné aa.centrales anteriores, které vnikají do otvorů v substantia perforata anterior a zásobují přední část thalamu a hypothalamu
  • další větví je a.communicans anterior, která se spojuje se stejnojmennou tepnou druhé strany
  • Heubnerova  arterie odstupuje v přechodu A1/A2 a zásobuje caput nuclei caudati, přední porci ncl. lentiformis a přední raméno capsula interna   Lentikulostriatální arterie
    • patří do skupiny mediálních lentikulostriatálních tepen
    • k její okluzi může dojít při clippingu aneu na AcoA
  • A2 úsek za odstupem ACoA pokračuje  po mediální ploše frontálního laloku a dostává se pod rostrum corporis callosi, ko­lem jeho genu se zatáčí dozadu (a.pericallosa) a po horní ploše corpus callosum probíhá dorzokaudálně až k sulcus parietooecipitalis
    • zásobuje svými rr. corticales kůru basální a mediální plochy frontálního laloku a mediální plochu temenního laloku, přes horní okraj hemisféry zasahují větve a.cerebri anterior také přiléhající část konvexní plochy
    • I – a.orbitalis, II – a.frontopolaris, III – a.pericallosa,IV – a.callosomarginalis,V – a.parietalis
A1 úsek a.cerebri anterior
 Arteria ophtalmica
  • a.ophtalmica (AO) odstupuje ze supraklinoidního úseku ACI (C2-3)   MR T2 FLAIR - červená šipka označuje a.ophtalmica   A.ophtalmica na CTA
    • ev. z úseku  kavernózního
  • prochází dura mater a vstupuje do canalis opticus, kde běží laterálně, průměr AO ~ 1 mm
  • vydává celkem 12 větví
    • nejprve odstupuje a.centralis retinae (CRA), vstupuje do dolní porce n.opticus a dělí se na 2 horní a 2 dolní větve (zásobuje vnitřní 2/3 sítnice)
    • poté kříží n.opticus a vydává další větve, např.
      • a.lacrimalis, supraorbitalis, a. dorsalis nasi, a. supratrochlearis
      • a.zygomatica, aa.ciliares post.
      • a.ethmoidalis ant. a post.

Zadní cirkulace

  • zadní (VB) povodí zásobuje medul­la oblongata, pons, mezencefalon, mozeček a částečně talamus
    • rozvodím směrem k přední cirkulaci (ACI) je a.com­municans posterior (ACoP)
  • arterie zásobující kmen můžeme ve všech jeho etážích rozdělit podle místa vstupu do mozkového kmene na přední (paramedián­ní), laterální (krátké cirkumflexní) a zadní (dlouhé cirkumflexní) perforující větve
  • tyto větve vystupují z vertebrálních arterií, arteria basilaris (AB), z a. cerebel­li inferior posterior (PICA), a. cerebel­li inferior anterior (AICA), a. cerebel­li superior (SCA) a dále z P1 a P2 úseku a. cerebri posterior (ACP)

→ podrobný popis cévního zásobení kmene viz zde

VB řečiště na TCCD a MRA
Cévní zásobení kmene
Medulla oblongata
  • prodlouženou míchu zásobují 3 skupiny perforujících arterií z a.spinalis anterior a posterior, AV a PICA
  • přední medulární větve z distální AV a a. spinalis anterior (ASA)
    • anteromediální (paramediální)   – např. zásobují mediální část pyramidové dráhy, část lemniscus medialis (LM), ou retikulární formaci (RF), fasciculus longitudinalis medialis (FLM)  a ncl. n. hypoglos­si.
    • anterolaterální větve – zásobují např. pyramidovou dráhu
  • laterální medulární větve z AV, PICA, kraniálněji z AB a AICA
    • kaudální, střední, rostrální, dorsální  –  zásobují např. tractus spinothalamicus a tractus spinocerebel­laris ventralis,  ncl. ambiguus, spodinu IV. komory vč. ncl. n. hypoglos­si, ncl. dorsalis n. vagi a ncl. solitarius,  vestibulární a kochleární jádra a dále tractus spinalis a ncl. nervi trigemini.
  • zadní medulární větve z a. spinalis posterior a PICA
    • kaudální a rostrální – zásobují ncl. gracil­lis (Gol­li) a ncl. cuneatu, kaudální část ncl. solitarius, jádra n. X, a někdy spinální trigeminální jádro a area postrema
Pons Varoli
  • pons zásobují perforátory z AB, AICA, SCA a z pontin­ních tepen.
  • s ohledem na anatomii pontu je jen minimum zadních pontin­ních perforátorů (z SCA), pons zásobují převážně přední pontin­ní arterie a laterální (dlouhé) pontin­ní arterie.
  • přední pontin­ní arterie dělíme  na
    • anteromediální – Zásobují ncl. n. VI, FLM, rafeální jádra, paramediální část RF, mediální část pyramidové, kortikobulbární a kortikopontin­ní dráhy, mediální části pontin­ních jader a někdy část LM
    • anterolaterální – zásobují laterální a ventrální pyramidové svazky a laterální části drah a jader, jejichž mediální části zásobují anteromediální perforátory
  • laterální pontin­ní perforátory zásobují mj, laterální část ncl. n. VI., n. VII., ncl. olivaris superior, tractus spinothalamicus, lemniscus lateralis a medialis a tractus tegmenti centralis, brachium pontis, spinální a principální jádro n. V. a horní vestibulární jádro, laterální pyramidová vlákna, pontin­ní jádra
Mezencefalon
  • perforátory odstupující z ACP, SCA , a.choroidea posterior
  • přední mezencefalické
    • anteromediální – zásobují např. decus­satio pedunculorum cerebel­larium superiorum, ncl. ruber, substantia grisea centralis, FLM, jádro n. IV., n. III., dorzální rafeální jádra
    • anterolaterální (pedunkulární) – zásobují kortikopontin­ní, kortikospinální a kortikobulbární dráhu, většinu substantia nigra ev. LM
  • laterální mezencefalické – zásobují např. spinotalamickou dráhu, lemniscus lateralis,
  • zadní mezencefalické tepny (arteriální síť col­liculi inferiores a síť col­liculi superiores)
Thalamus
  • arteriální zásobení thalamu je ve většině případů uskutečňováno mnohočetnými, drobnými, perforujícími cévami odstupujícími ze zadní komunikanty (ACoP) a z P1 a P2 segmentů aa. cerebri posteriores (ACP)
  • zásobení thalamu je rozdělováno do čtyř teritorií:
    • přední (a.polaris z ACoP)
    • paramediální (z P1 segmentu) – 3 typy zásobení:
      • A – vícečetné malé perforující tepny odstupující z oboustranných segmentů P1     Paramediální thalamický infarkt
      • B – Percheronova arterie  – jednostranná, dominantní, samostatně odstupující arterie ze segmentu P1, zásobující oba mediální thalamy   Bithalamický infarkt při okluzi Percheronovy arterie
      • C – perforátory odstupující z přemosťující tepny, která propojuje oboustranně segmenty P1
    • inferolaterální (a.tahalamogeniculata z ACP)
    • zadní (a.choroidea posterior z ACP)
Cévní zásobení thalamu
Lakunární infarkt v levém thalamu (MR FLAIR)
Lakunární infarkt v pravém thalamu
  • většina čistě thalamických infarktů je lakunárního původu na podkladě arteriolopatie terminálních větví
  • při trombembolii do ACP jsou většinou postiženy i další oblasti zásobené ACP (okcipitální, temporální lalok)  Infarkt při okluzi ACP vlevo v P1 úseku (kromě postižení O laloku je patrna i léze v thalamu)
 Arteria basilaris
  • nepárová tepna, vzniká soutokem vertebrálních artérií (V4 úseků)
  • uložena v sulcus basilaris pontu
  • vydává:
    • laterálně párovou větev – a. cerebelli inferior anterior (AICA)
    • a. labyrinthi  (jen v 15%) –  doprovází n. VIII. přes meatus acusticus internus do vnitřního ucha, v 85% případů odstupuje z AICA
    • perforující artérie zásobující mozkový kmen (aa. pontis, aa. mesencephalicae)
    • před bifurkací odstupuje laterálním směrem párová a. cerebelli superior (SCA)
  • AB končí větvením na aa. cerebri posteriores (ACP)

 

 Arteria cerebri posterior (ACP)
  • vzniká rozdvojením AB, kříží se s III. hlavovým nervem, zatáčí kolem mesencephala přes incisura tentorii na spodní a vnitřní plochu mozkové hemisféry
  • ve svém počátečním úseku vydává větve pro střední část mezencefala, podstatnou část thalamu a corpus geniculatum laterale
    • tyto větve mohou u 1/3 nemocných vycházet z pouze z jedné ACP a zásobovat, obě strany, a proto je někdy rozsáhlý mezencefalický infarkt při uzávěru jedné ACP
  • hlavní větve v úseku P1       Schéma cévního zásobení thalamu
    • thalamické perforátory (paramediánní větve)
    • a.choroidea posterior medialis
    • a.thalamogeniculata
    • a.choroidea posterior lateralis
  • při uzávěru segmentu před a. communicans posteri­or (P1) dochází k infarzaci pedunculus cerebri, thala­mu, mediobazálních temporálních a okcipitálních la­loků   Infarkt v povodí ACP - léze v okcipitálním laloku a v thalamu
  • při uzávěru segmentu za odstupem a. commu­nicans posterior (P2) zůstávají pedunkly a talamus ušetřeny
P1 úsek a.cerebri posterior
 Arteria vertebralis (AV)
  • variantou normy je hypoplazie (častěji vpravo)
  • významné větve:
    • PICA (variantně může uni nebo bilaterálně odstupovat až z AB)
    • a.spinalis anterior a posterior
  • AS postižení je typicky v odstupu nebo naopak ve V4 úseku   Stenóza V4 úseku a.vertebralis na TCCD
  • disekce postihuje predilekčně  V3 úsek
V4 úsek a.vertebralis
 A.cerebelli inferior posterior (PICA)

  Anatomie

  • většinou vychází z AV, odstup poměrně variabilní
    • může často jednostranně chybět, ev. může chybět zcela (2%)
    • může být přímým zakončením AV (většinou v kombinaci s hypoplazií AV)
    • může vycházet z AB (10%)
  • segmenty:
    • přední, laterální  a zadní medulární
    • supratonzilární
  • větve
    • perforátory v předním a laterálním segmentu
    • v supratonzilárním úseku jsou větve pro tonzilu a dolní vermis

  Etiopatogeneza

  • trombembolie z odstupové stenosy AV
  • trombembolie se stenosy AV v intrakraniálním úseku
  • embolizace ze srdce a aortálního oblouku

  Klinický obraz

  • cerebellární infarkt    
    • postihuje část vermis a hemisféry
    • klinicky ataxie, vertigo, nystagmus (většinou je současná léze v kmeni)
  • laterální oblongátový syndrom (Wallenbergův syndrom) → viz zde
 A.cerebelli inferior anterior (AICA)
  • odstupuje z dolní části AB a zásobuje laterální část oblongáty, dolní část mozečku a ponts
  • obvykle vydává a. auditiva interna
 A.cerebelli superior (SCA)
  • odstupuje z rostrální AB  Větve v kraniálním úseku AB
  • běží při horním okraji pontu, kolem crura cerebri směrem k horní ploše mozečku.
  • zásobuje
    • horní mozečkový pedunkl a vermis
    • horní část mozečkové hemisféry
    • dorzolaterální část mezencefala
    • ncl. dentatus
 Willisův okruh
  • intrakraniálně jsou tepny navzájem spojeny různými anastomózami
  • Willisův okruh tvoří obě ACP, ACoP, ACM a ACA a rostrálně nepárová ACoA
  • kompletní W.okruh je přítomen u < 30% pacientů
Willisův okruh - variety