DOPLŇKY
Diagnostika mozkové smrti
Vloženo 22.11.2019 , poslední aktualizace 31.07.2020
Obsah
Definice mozkové smrti
-
ireverzibilní vyhasnutí veškerých mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů
Etiologie
Při smrti mozku je cerebrální perfúzní tlak (CPP) nulový.
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostické metody
Určení příčiny mozkové smrti
- nesmí být pochybnost o diagnóze, která vede ke smrti mozku, ani o nevratnosti strukturálního mozkového poškození.
-
nemusí jít o etiologickou diagnózu, např. u rozsáhlého nitrolebního krvácení nemusí být známa jeho etiologie
-
může jít o primární strukturální lézi mozku, ale rovněž sekundární postižení metabolické či hypoxické etiologie
-
-
nutno vyloučit arteficiální vlivy, které by mohly výsledek vyšetření zkreslit a je třeba vyloučit reverzibilní příčiny bězvědomí:
-
vliv látek tlumících centrální nervový systém v dávkách, které mohou vést ke komatu (sedativ, hypnotik a opioidů)
-
vliv myorelaxancií nebo jiných látek tlumících účinnou ventilaci. Metabolismus sedativ a myorelaxancií může být u nemocných v kritickém stavu významně změněn a jejich vliv může přetrvávat i mnoho hodin po poslední aplikaci
-
intoxikace (častá je kombinace alkoholu a organických mozkových lézí)
-
mydriatika aplikovaná před vyšetřením očního pozadí mohou vést k přetrvávající areaktivní mydriáze
-
hypotermie může snížit metabolické nároky mozkových buněk a vést k obrazu „mozkové smrti“, který je reverzibilní. Pro stanovení mozkové smrti je tedy vyžadována teplota nad 32° C.
-
těžký metabolický rozvrat může rovněž imitovat obraz mozkové smrti
-
Klinické známky mozkové smrti
-
pacient nesmí být farmakologicky tlumen a relaxován v míře inhibující kmenové reflexy (vliv sedativ a myorelaxancií dokáže navodit hypo- až areflexii kmenovou sám o sobě)
-
připouští se:
-
zachovaná vazomotorická aktivita udržující krevní tlak bez podpory vazopresorů (k jeho přechodnému udržení pravděpodobně stačí i krční sympatikus)
-
zachovaná osmoregulace (tj. diabetes insipidus není podmínkou mozkové smrti, až ve 20% případů není přítomen
-
- opakované vyšetření (odstup > 4h)
Hluboké areaktivní koma ( GCS 3, Beneš-Drábek 10) |
Afunkce mozkových hemisfér |
|
Afunkce mozkového kmene |
|
- kmenové reflexy – nevýbavné
- motorická reakce na algickou stimulaci v inervační oblast n. V. bilaterálně – nevýbavná
- kašlací reflex (stimulace hlubokým tracheobronchiálním odsáváním) – nevýbavný. Opožděná tonická odpověd‘ charakteru Lazarova příznaku nevylučuje smrt mozku
- vestibulookulární kalorický reflex (ověřit průchodnost zevních zvukovodů, 20-30st. anteflexe hlavy, instilace 3O mI ledové vody, sledování absence pohybu bulbů k testované straně po dobu 1 min, druhostranný test za 5 min) – nevýbavný
- okulokardiální reflex – testuje úroveň bulbární – komprese bulbu 15-20 sec, výbavný při poklesu TF o vice než 10/ min
-
atropinový test
-
atropin působí vagolyticky
-
v případě mozkové smrti nezpůsobí i.v. podání 1amp atropinu tachykardii
-
test není běžnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku
-
Smyslem je prokázat absenci odpovědi kmenových respiračních center na vzestup PaCO2 > 60 Torr, vedoucí k acidóze. Test není validní u pacientů se známou anamnézou chronické respirační insuficience, adaptovaných na hyperkapnii.
- TKs udržovat > 90 mmHg, TT > 36.5 stC
- pacient na řízené ventilaci je po dobu 10 minut preoxygenován 100% O2 (vhodné ventilační objem přizpůsobit tak, aby PaCO2 při zahájení testu dosáhl 40 až 45 torrů (5.3kPa))
- je proveden odběr arteriální krve na vyšetření krevních plynů k vyloučení hypoxie
- odpojíme ventilátor a napojíme T tubus se 100% O2 k apnoické oxygenaci ( 6-10 litrů zvlhčeného O2 /min)
- v případě normokapnie stačí aplikace O2 po dobu 8 minut
- monitorovat sat O2 (měla by být > 90%)
- následně provedeme vyšetření krevních plynů, cílem je dosáhnout pCO2 > 60 mm Hg (7.9kPa), kdy by mělo dojít ke stimulaci dechového centra s následnými dýchacími pohyby
- absence dechových pohybů při dosažení výše uvedené hyperkapnie je korelátem smrti mozkového kmene
- respirační pohyby nebo kašel vylučuji smrt mozku
- hemodynamická instabilita, pro kterou musí být test ukončen – nutné další testováni
Irreverzibilnost mozkové smrti
- potvrzení zástavy mozkové cirkulace
- DSA
- TCD/TCCD
- CTA
- perfúzní scintigrafie
- funkční testy
- BAEP, SSEP
- EEG
- BAEP, SSEP
a) specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, neurologie nebo neurochirurgie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně 3letou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků dopplerovských vyšetření.
a) specializovanou způsobilost v oboru neurologie nebo otorinolaryngologie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně tříletou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků vyšetření evokovaných potenciál
Digitální subtrakční angiografie (DSA) |
-
technické provedení DSA
-
nástřik od ao oblouku – 0.5 ml/kg, min. 30 ml k.l., rychlost 15-25ml/s
-
selektivní AG karotid a jedné a.vertebralis – ACC 5-8 ml k.l. rychlostí 4-8 ml/s, AV 3-6 ml rychlostí 4-6 ml/s
-
snímkování má trvat ≥ 15s od konce aplikace k.l., za tuto dobu provést nejméně 8 expozic
-
DSA musí zobrazit extra a intrakraniální řečiště vyšetřovaných tepen od úrovně bifurkace karotid
-
-
angiograficky je smrt mozku potvrzena tehdy, naplní-li se kontrastní látkou nejdistálněji úsek A1 a M1, u vertebrální tepny se může nejdistálněji naplnit proximální úsek bazilární tepn, ale bez periferní náplně PICA a AICA
-
konvenční angiografický důkaz zástavy mozkové cirkulace má hodnotu absolutního důkazu smrti mozku jen při současné, klinicky dokázané afunkci prodloužené míchy. Přežívání oblongaty při zástavě cirkulace pod bazí lze vysvětlit kolaterálami z a.spinalis ant. a aa.spinales post. Tudíž je někdy možno vybavit kaudální reflexy (gag, okulokardiální atd.) i při AG průkazu zástavy cirkulace pod bazí jak v karotickém tak i vertebrobasilárním řečišti
-
u nemocných se ztrátovým poraněním kalvy nebo pro kraniektomii může zůstat průtok mozkem nebo jeho částí zachován, průnik kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale u těchto nemocných nelze angiografií smrt mozku potvrdit(⇒ provést BAEP)
CT angiografie
|
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Transkraniální dopplerovská sonografie /TCD, TCCD/ |
-
na základě vyhlášky 114/2013 z IV/2013 je TCD/TCCD oficiální metodou k potvrzení zástavy mozkové cirkulace
-
neinvazivní,dobrá dostupnost, možnost monitorace nebo častého opakováni
-
základní přístupy – foramen magnum, temporální okno, orbita
-
vyšetřuje se: ACI, ACM, ACP, ACA, VA, BA
Evokované potenciály (EP)
|
► SSEP
- potenciály vyvolané stimulací n.medianus na obou rukou vykazují odpovědi pouze z Erbova bodu a míšní komponenty (N13)
- kortikální a subkortikální odpovědi nelze vybavit
► BAEP
- min.100 dB, max. frekvencí 10Hz a min. 2000 stimulů
- předpokladem je zachování integrity receptorových struktur
- vyloučit oboustranné fraktury skalní kosti a trauma sluchového analyzátoru
-
testují přímo funkci části cílové struktury (receptor- n. VIII. – dolní pons – mesencefalon – diencefalon)
-
netestuje prodlouženou míchu!!!
-
výbavnost/nevýbavnost prakticky neovlivněna farmakoterapií vč. barbit. komatu
-
možnost monitorace, technicky jednoduché, trvání vyšetření několik minut
- nálezy sdružené se smrti mozku:
- bilat. vymizení vlny II-V, pří výbavnosti vlny I (k vyloučení periferní léze)
- bilat.vymizení všech komponent
Elektroencefalografie (EEG) |
- izoelektrická linie
- EEG má být snímáno 60 min a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 uV (úroveň šumu v systému)
Měření mozkového perfúzního tlaku (CPP) |
- představuje kontinuální invazivní měření nitrolebního tlaku, jehož hodnota je porovnána se středním arteriálním tlakem (TKs)
- je-li hodnota nitrolebního tlaku vyšší nebo rovna střednímu arteriálnímu tlaku, jedná se o zástavu perfúze mozkem