DOPLŇKY
Diagnostika mozkové smrti
1935 x – vloženo 22.11.2019 , poslední aktualizace 31.07.2020
Obsah
Definice mozkové smrti
- ireverzibilní vyhasnutí veškerých mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů
Etiologie
Uvedené stavy vedou k nitrolební hypertenzi a mozkové herniaci, k poklesu a následně i vymizení mozkové perfúze s nekrózou mozkových buněk.
Při smrti mozku je cerebrální perfúzní tlak (CPP) nulový.
Při smrti mozku je cerebrální perfúzní tlak (CPP) nulový.
Klinické a radiologické aspekty mozkové herniace
Klinické a radiologické aspekty mozkové herniace
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Diagnostické metody
Zjištění smrti mozku je založeno na následujících bodech:
Určení příčiny mozkové smrti
- nesmí být pochybnost o diagnóze, která vede ke smrti mozku, ani o nevratnosti strukturálního mozkového poškození.
- nemusí jít o etiologickou diagnózu, např. u rozsáhlého nitrolebního krvácení nemusí být známa jeho etiologie
- může jít o primární strukturální lézi mozku, ale rovněž sekundární postižení metabolické či hypoxické etiologie
- nutno vyloučit arteficiální vlivy, které by mohly výsledek vyšetření zkreslit a je třeba vyloučit reverzibilní příčiny bězvědomí:
- vliv látek tlumících centrální nervový systém v dávkách, které mohou vést ke komatu (sedativ, hypnotik a opioidů)
- vliv myorelaxancií nebo jiných látek tlumících účinnou ventilaci. Metabolismus sedativ a myorelaxancií může být u nemocných v kritickém stavu významně změněn a jejich vliv může přetrvávat i mnoho hodin po poslední aplikaci
- intoxikace (častá je kombinace alkoholu a organických mozkových lézí)
- mydriatika aplikovaná před vyšetřením očního pozadí mohou vést k přetrvávající areaktivní mydriáze
- hypotermie může snížit metabolické nároky mozkových buněk a vést k obrazu „mozkové smrti”, který je reverzibilní. Pro stanovení mozkové smrti je tedy vyžadována teplota nad 32° C.
- těžký metabolický rozvrat může rovněž imitovat obraz mozkové smrti
Klinické známky mozkové smrti
- pacient nesmí být farmakologicky tlumen a relaxován v míře inhibující kmenové reflexy (vliv sedativ a myorelaxancií dokáže navodit hypo- až areflexii kmenovou sám o sobě)
- připouští se:
- zachovaná vazomotorická aktivita udržující krevní tlak bez podpory vazopresorů (k jeho přechodnému udržení pravděpodobně stačí i krční sympatikus)
- zachovaná osmoregulace (tj. diabetes insipidus není podmínkou mozkové smrti, až ve 20% případů není přítomen
- opakované vyšetření (odstup > 4h)
Hluboké areaktivní koma ( GCS 3, Beneš-Drábek 10) |
Afunkce mozkových hemisfér |
|
Afunkce mozkového kmene |
|
Klinické testy prokazující areflexii nad C1
Klinické testy prokazující areflexii nad C1
- kmenové reflexy – nevýbavné
- motorická reakce na algickou stimulaci v inervační oblast n. V. bilaterálně – nevýbavná
- kašlací reflex (stimulace hlubokým tracheobronchiálním odsáváním) – nevýbavný. Opožděná tonická odpověd’ charakteru Lazarova příznaku nevylučuje smrt mozku
- vestibulookulární kalorický reflex (ověřit průchodnost zevních zvukovodů, 20-30st. anteflexe hlavy, instilace 3O mI ledové vody, sledování absence pohybu bulbů k testované straně po dobu 1 min, druhostranný test za 5 min) – nevýbavný
- okulokardiální reflex – testuje úroveň bulbární – komprese bulbu 15-20 sec, výbavný při poklesu TF o vice než 10/ min
- atropinový test
- atropin působí vagolyticky
- v případě mozkové smrti nezpůsobí i.v. podání 1amp atropinu tachykardii
- test není běžnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku
Apnoický test
Apnoický test
Smyslem je prokázat absenci odpovědi kmenových respiračních center na vzestup PaCO2 > 60 Torr, vedoucí k acidóze. Test není validní u pacientů se známou anamnézou chronické respirační insuficience, adaptovaných na hyperkapnii.
- TKs udržovat > 90 mmHg, TT > 36.5 stC
- pacient na řízené ventilaci je po dobu 10 minut preoxygenován 100% O2 (vhodné ventilační objem přizpůsobit tak, aby PaCO2 při zahájení testu dosáhl 40 až 45 torrů (5.3kPa))
- je proveden odběr arteriální krve na vyšetření krevních plynů k vyloučení hypoxie
- odpojíme ventilátor a napojíme T tubus se 100% O2 k apnoické oxygenaci ( 6-10 litrů zvlhčeného O2 /min)
- v případě normokapnie stačí aplikace O2 po dobu 8 minut
- monitorovat sat O2 (měla by být > 90%)
- následně provedeme vyšetření krevních plynů, cílem je dosáhnout pCO2 > 60 mm Hg (7.9kPa), kdy by mělo dojít ke stimulaci dechového centra s následnými dýchacími pohyby
- absence dechových pohybů při dosažení výše uvedené hyperkapnie je korelátem smrti mozkového kmene
- respirační pohyby nebo kašel vylučuji smrt mozku
- hemodynamická instabilita, pro kterou musí být test ukončen – nutné další testováni
Irreverzibilnost mozkové smrti
- potvrzení zástavy mozkové cirkulace
- DSA
- TCD/TCCD
- CTA
- perfúzní scintigrafie
- funkční testy
- BAEP, SSEP
- EEG
- BAEP, SSEP
Specializovaná způsobilost lékařů provádějících vyšetření nevratnosti mozkové smrti
Specializovaná způsobilost lékařů provádějících vyšetření nevratnosti mozkové smrti
(1) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí angiografie mozkových tepen nebo počítačové tomografické angiografie musí mít specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody.
(2) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí mozkové perfuzní scintigrafie musí mít specializovanou způsobilost v oboru nukleární medicína.
(3) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí TCD musí mít:
a) specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, neurologie nebo neurochirurgie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně 3letou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků dopplerovských vyšetření.
a) specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, neurologie nebo neurochirurgie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně 3letou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků dopplerovských vyšetření.
(4) Lékař provádějící vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku možného dárce pomocí BAEP musí mít:
a) specializovanou způsobilost v oboru neurologie nebo otorinolaryngologie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně tříletou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků vyšetření evokovaných potenciál
a) specializovanou způsobilost v oboru neurologie nebo otorinolaryngologie, nebo
b) zvláštní odbornou způsobilost v oboru dětská neurologie a prokazatelnou nejméně tříletou praxi v soustavném provádění a interpretaci výsledků vyšetření evokovaných potenciál
Digitální subtrakční angiografie (DSA) |
- technické provedení DSA
- nástřik od ao oblouku – 0.5 ml/kg, min. 30 ml k.l., rychlost 15-25ml/s
- selektivní AG karotid a jedné a.vertebralis – ACC 5-8 ml k.l. rychlostí 4-8 ml/s, AV 3-6 ml rychlostí 4-6 ml/s
- snímkování má trvat ≥ 15s od konce aplikace k.l., za tuto dobu provést nejméně 8 expozic
- DSA musí zobrazit extra a intrakraniální řečiště vyšetřovaných tepen od úrovně bifurkace karotid
- angiograficky je smrt mozku potvrzena tehdy, naplní-li se kontrastní látkou nejdistálněji úsek A1 a M1, u vertebrální tepny se může nejdistálněji naplnit proximální úsek bazilární tepn, ale bez periferní náplně PICA a AICA
- konvenční angiografický důkaz zástavy mozkové cirkulace má hodnotu absolutního důkazu smrti mozku jen při současné, klinicky dokázané afunkci prodloužené míchy. Přežívání oblongaty při zástavě cirkulace pod bazí lze vysvětlit kolaterálami z a.spinalis ant. a aa.spinales post. Tudíž je někdy možno vybavit kaudální reflexy (gag, okulokardiální atd.) i při AG průkazu zástavy cirkulace pod bazí jak v karotickém tak i vertebrobasilárním řečišti
- u nemocných se ztrátovým poraněním kalvy nebo pro kraniektomii může zůstat průtok mozkem nebo jeho částí zachován, průnik kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale u těchto nemocných nelze angiografií smrt mozku potvrdit(⇒ provést BAEP)
CT angiografie |
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Transkraniální dopplerovská sonografie /TCD, TCCD/ |
- na základě vyhlášky 114/2013 z IV/2013 je TCD/TCCD oficiální metodou k potvrzení zástavy mozkové cirkulace
- neinvazivní,dobrá dostupnost, možnost monitorace nebo častého opakováni
- základní přístupy – foramen magnum, temporální okno, orbita
- vyšetřuje se: ACI, ACM, ACP, ACA, VA, BA
Evokované potenciály (EP) |
► SSEP
- potenciály vyvolané stimulací n.medianus na obou rukou vykazují odpovědi pouze z Erbova bodu a míšní komponenty (N13)
- kortikální a subkortikální odpovědi nelze vybavit
► BAEP
- min.100 dB, max. frekvencí 10Hz a min. 2000 stimulů
- předpokladem je zachování integrity receptorových struktur
- vyloučit oboustranné fraktury skalní kosti a trauma sluchového analyzátoru
- testují přímo funkci části cílové struktury (receptor- n. VIII. – dolní pons – mesencefalon – diencefalon)
- netestuje prodlouženou míchu!!!
- výbavnost/nevýbavnost prakticky neovlivněna farmakoterapií vč. barbit. komatu
- možnost monitorace, technicky jednoduché, trvání vyšetření několik minut
- nálezy sdružené se smrti mozku:
- bilat. vymizení vlny II-V, pří výbavnosti vlny I (k vyloučení periferní léze)
- bilat.vymizení všech komponent
Elektroencefalografie (EEG) |
- izoelektrická linie
- EEG má být snímáno 60 min a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 uV (úroveň šumu v systému)
Měření mozkového perfúzního tlaku (CPP) |
- představuje kontinuální invazivní měření nitrolebního tlaku, jehož hodnota je porovnána se středním arteriálním tlakem (TKs)
- je-li hodnota nitrolebního tlaku vyšší nebo rovna střednímu arteriálnímu tlaku, jedná se o zástavu perfúze mozkem