DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Nízkomolekulární hepariny ( LMWH )
Vloženo 25.11.2019 , poslední aktualizace 18.11.2021
Mechanismus účinku LMWH
- LMWH inhibují finální společnou cestu (common pathway) koagulační kaskády (přeměnu fibrinogenu na fibrin)
-
anti-Xa a v menší míře anti-IIa působení LMWH je zprostředkované antitrombinem III (hepariny patří mezi tzv. nepřímé trombinové inhibitory) (Gerotziafas, 2007)
- AT III se váže na faktor Xa, případně na faktor II (u LMWH v menší míře) a inhibuje je ⇒ protrombin se neaktivuje na trombin a nedochází k přeměně fibrinogenu na fibrin
- LMWH působí jako kofaktor zvyšující až 2000 x inhibiční aktivitu antitrombinu
- heparin inhibuje Xa i trombin (IIa), zatímco LMWH inhibuje především Xa (trombin inhibují pouze pentasacharidové řetězce o délce nejméně 18 sacharidových jednotek)
- aktivita anti-Xa jednotlivých LMWH není v bezprostřední korelaci s antikoagulačním a antitrombotickým účinkem, protože každý LMWH má řadu účinků zprostředkovaných jinými mechanismy než inhibicí účinku Xa (inhibice prokoagulační aktivity leukocytů, protidestičkový efekt, podpora fibrinolýzy, restituce endoteliální dysfunkce, zvyšuje TFPI)
- limitována je schopnost inaktivovat trombin již vázaný fibrinem
| Charakteristika | Klinický význam |
| snížená vazba na bílkoviny | dobrá biologická dostupnost předvídatelná odpověď na dávku rezistence nepozorována |
| předpověditelná reakce na dávku | dávkování dle tělesné hmotnosti, monitorace není nutná |
| delší plazmatický poločas | dávkování 1-2 × denně |
| malá molekulová hmotnost | dobrá absorpce po s.c. aplikaci |
| menší vliv na trombocyty a endotel | ↓ riziko vzniku trombocytopenie, obvykle i hemoragií |
| absence specifického antidota | nemožnost ukončit rychle léčbu |
| limitovaná schpnost inaktivovat vázaný trombin | neúplná disoluce trombu |
| LMWH | Molekulární hmotnost |
Poměr anti-Xa/anti-IIa aktivity |
|---|---|---|
| bemiparin (IVOR, ZIBOR) |
3600 | 8.0 |
| nadroparin (FRAXIPARIN, FRAXODI) |
4300 | 3.3 |
| reviparin | 4400 | 4.2 |
| Enoxaparin (CLEXANE) |
4500 | 3.9 |
| parnaparin | 5000 | 2.3 |
| certoparin (SANDOPARIN, EMBOLEX) |
5400 | 2.4 |
| dalteparin (FRAGMIN) |
5000 | 2.5 |
| tinzaparin (INNOHEP) |
6500 | 1.6 |
| FONDAPARINUX |
1725 |
only anti-Xa |
| UFH |
15000 |
1 |
Indikace
- profylaxe žilní tromboembolické nemoci (VTE) u středně a vysoce rizikových skupin (operace, imobilizace)
- léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE)
- léčba trombózy mozkových žil a splavů
- bridging terapie při přerušení léčby warfarinem nebo v případě, že INR není v terapeutickém rozmezí
- léčba STEMI
- LMWH nepřecházejí přes placentu a nepoškozují plod ⇒ preferovány v těhotenství a puerperiu
- UHF, LMWH a fondaparinux lze používat i v období laktace (nepřechází v signifikantním množství do mléka)
- LMWHs jsou také upřednostňovány u VTE související s nádorovým onemocněním
Dávkování
Clexane FORTE obsahuje v 1ml 15000 IU, Fraxiparine FORTE v 1ml 19000 IU
| Preparát |
Profylace trombembolie
|
Antikoagulace
|
|
nadroparin
1ml/9500IU
|
0,3 ml (2850IU) s.c. 1-2 x denně
|
100 IU/kg 2xdenně
(70kg= 2x 0,7ml)
|
|
enoxaparin
1ml/10000IU/100mg
|
0,4 ml s.c. 1x denně (vyšší riziko)
0.2 ml s.c. 1x denně (nižší riziko)
|
100UI (1mg) /kg 2xdenně
(70kg=2×0,7ml )
|
|
Tělesná hmotnost (kg)
|
Terapeutická dávka
2x denně s.c.
|
Terapeutická dávka
CLEXANE 1ml/10000IU/100mg 2x denně s.c.
|
|
<50
|
0,4 ml (3800 IU anti-Xa)
|
0,4 ml (4000 IU anti-Xa)
|
|
50-59
|
0,5 ml (4750 IU anti-Xa)
|
0,5 ml (5000 IU anti-Xa)
|
|
60-69
|
0,6 ml (5700 IU anti-Xa)
|
0,6 ml (6000 IU anti-Xa)
|
|
70-79
|
0,7 ml (6650 IU anti-Xa)
|
0,7 ml (7000 IU anti-Xa)
|
|
80-89
|
0,8 ml (7600 IU anti-Xa)
|
0,8 ml (8000 IU anti-Xa)
|
|
90-99
|
0,9 ml (8550 IU anti-Xa)
|
0,9 ml (9000 IU anti-Xa)
|
|
>100
|
1,0 ml (9500 IU anti-Xa)
|
1,0 ml (10000 IU anti-Xa)
|
Kontraindikace
- přecitlivělost na aktivní látku
- trombocytopenie po LMWH v anamnéze
- aktivní krvácení nebo zvýšené riziko krvácení v souvislosti s poruchami krevní srážlivosti (s výjimkou DIC, která není způsobena heparinem)
- organická poškození se sklonem ke krvácení (např. VCHGD)
- akutní infekční endokarditis
- závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30ml/min)
Komplikace
- krvácivé komplikace → neutralizace účinku viz zde
- elevace jaterních enzymů
- alergická reakce
-
riziko osteoporózy při dlouhodobé aplikaci (> 6 měsíců), riziko je menší než u heparinu , 2016)