• základem diagnostiky poruchy visu je anamnéza, klinické vyšetření (neurologické i oftalmologické) a pomocné laboratorní a zobrazovací metody
  • charakter poruchy visu a léze zrakového pole jsou spolu s doprovodnými příznaky zásadní pro topicko-etiologickou diagnostiku
  • Charakter zrakové poruchy

    • nega­tivní
      • zhoršení zrakové ostrosti
      • porucha vnímání barev/kontrastu
      • výpadky zorného pole
    • pozitivní (fosfény, fotopsie, zrakové halucinace)

    Porucha zraku může být způsobená postižením i mimo zrakovou dráhu, např. refrakční vadou, zákalem optických médií nebo retinální lézí. U refrakčních vad je kromě rozdílu mezi viděním do dálky a do blízka, prokazatelných zákalů také normální reakce zornic na světlo, na rozdíl od postižení optiku

  • Jednostranná x oboustranná porucha

    • jde-li o jednostrannou (monokulární) poruchu, je ob­vykle způsobena lézí sítnice či optického nervu (prechiasmatická léze)
      • výjimkou může být popsané monokulární postižení pří lézi CGL    [Liu, 2019]
    • oboustranná léze:
      • léze chiasmatu a distálně od něj
      • oboustranná léze optiku/retiny
    • distálně od chiazmatu vznikají léze charakteru hemianopie
  • Časové parametry

    • sekundové zamlžení bývá u městnavé papily
    • několikaminutová náhlá jednostranná porucha zraku až ztráta světlocitu ⇒ amaurosis fugax na podkladě arteriální ischemie
    • přechodná porucha zraku (cca 20 – 30 min) začínající centrálním skotomem a scintilujícími skotomy ⇒ oftalmická migréna
    • rychlá progrese (hodiny, dny) bývá u akutní neuritidy
      • přechodné zhoršení po tělesné námaze nebo při tělesném přehřátí u horečky nebo při horké koupeli je u roztroušené mozkomíšní skleróze a označuje se jako Uhthoffův příznak
    • pomalý vývoj poruchy (týdny, měsíce) bývá při útlaku zrakové dráhy benigními nádory (meningeom, adenom hypofýzy)
    • kolísání může být u cystického nádoru (kraniofaryngeom) nebo u vakovitého aneurysmatu a městnavé papily
  • Rozdělení poruch zorného pole

      Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

  • Doprovodné příznaky

    • retrobulbární bolest při pohybu oka se objevuje u neuritidy optiku (spolu s typickým centrální skotomem nebo poklesem senzitivity v celém zorném poli postiženého oka)
    • hemikránie a bolestivý pohmat spánkové tepny před homolaterálním prudkým poklesem zraku je podezřelý na temporální arteritidu a ischemický edém papily.
    • přidružené okohybné poruchy lokalizují lézi do orbitálního hrotu.
    • zrakové halucinace – jako jsou fotopsie a blesky v zorném poli obou očí nasvědčují iritaci zrakové kory, jejich komplexní forma – předměty, krajiny, osoby, děje, je typická pro lézi temporálního laloku

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Léze na úrovni retiny

  • porucha zraku retinálního původu je většinou nebolestivá a v akutním sta­diu je obvykle asociována s abnormál­ním fundoskopickým nálezem
  • po­stižení vnitřní vrstvy sítnice (např. při ischémii a. centralis retinae) vede k obdobným po­ruchám zorného pole leze přední části zra­kového nervu, protože tato vrstva obsahuje gangliové buňky (nejčastěji altitudinální hemianopsie)
  • pro degenerativní léze retiny (např. retinitis pigmentosa) nebo glaukom je typické koncentrické zúžení zorné­ho pole či prstencovité skotomy
  • Amoce sítnice

    • odchlípení sítnice předchází zrakové záblesky (fotopsie)
    • postihne-li makulu, dochází k poklesu zrakové ostrosti
  • Okluze retinálních žil

    • subakutní, několik hodin rozvíjející se monokulární ztráta zraku
    • fundoskopicky jsou patrné retinální hemoragie, skvrny charakteru chomáč­ků bavlny, edém a točité dilatované re­tinální vény
    • dochází většinou k periferní ztrátě visu
    • pokles zrakové ostrosti ukazuje na současné postižení makuly či ischémii n.opticus
  • Arteriální okluze

    • etiologie – embolická (tromby, cholesterol, části plátů), vazospazmy, migréna
    • přechodná monokulární ztráta vi­zu (amaurosis fugax)   → více zde
    • vaskulární okluze může vést také k trvalé ztrátě zraku  → více zde
      • fundoskopické vy­šetření pak prokazuje normál­ní nález na disku, retinální bledý edém a makulu barvy třešňové skvrny (je vi­ditelná perfuze chorioidey v makule, obklopené gangliovými buňkami posti­ženými infarktem, které v makule chy­bí)
  • Glaukom

    • progredující postižení sítnice v důsledku zvýšeného intraokulárního tlaku
    • v iniciálních stádiích je onemocnění asymptomatické, postupně se objevují skotomy
    • diagnostikuje se změřením nitroočního tlaku, doporučuje se pravidelné měření od cca 40 let věku

Léze na úrovni n.opticus

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Léze na úrovni chiazma opticum

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Tractus opticus a corpus geniculatum laterale

  • kompletní léze tractus opticus a CGL vede ke kontralaterální homonymní hemia­nopsii
  • parciální léze k parciální homonymní hemianopsii (defekty jsou často non-kongruentní)
  • je pří­tomen kontralaterální relativní aferentní pupilami defekt (RAPD) a nablednutí papily temporálně ipsilaterálně
  • etiologie
    • expanzivní selární a paraselární procesy (zejména kraniofaryngeomem a aneuryzmatem)
    • demyelinizace
    • ischémie

Optická radiace

  • leze optické radiace v temporálním laloku vede ke kontralaterální horní homo­nymní horní kvadrantanopsii
  • leze radiace v parietálním laloku vede ke kontralaterální dolní homo­nymní kvadrantanopsii
  • u kompletní leze optické radiace je pří­tomna kontralaterální homonymní he­mianopsie
  • zornicové reakce jsou zachovány
  • hemianopsie způsobené lézi optic­ké radiace jsou doprovázené dalšími asociovanými hemisferálními přízna­ky:
    • leze temporálního laloku vedou k poruchám paměti, Wernickeově afázii
    • leze dominant­ního parietálního laloku se projevuje konduktivní afázií, Gerstmannovým syndromem (prstní agnozie, agrafie, akalkulie, porucha pravolevé orienta­ce) nebo taktilní agnozií
    • nedominantní parietální leze se manifestuje levostranným syndromem opomíjení, kon­strukční apraxií či apraxií oblékání
    • poruchy zraku z leze parietookcipitálního pomezí nebo okcipitálního laloku – Bálintův syndrom a korová slepota
    • hluboké parietální leze mohou vést k homonymní hemianopsii a poruše sledovacích očních pohybů k homolaterální straně

Okcipitální lalok

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Léze asociačních zrakových oblastí

  • léze ventromediálního okcipitálního laloku mohou vést k abnormálnímu vnímání barev v kontralaterálních polovinách zorných polí (hemiachromatopsii)   [Short, 2001]
  • při lézi dominantní hemisféry postihující splenium corporis callosi či sousední periventrikulární bílé hmoty vzniká čistá alexie jako součást dyskonekčního syndromu (pravostranný homonymní defekt zorného pole a neschopnost vy­volat lexikální vizuální informace zpra­cované v neporušeném pravém okcipitálním laloku
  • vizuální agnozie je příznakem po­stižení mediální okcipitotemporální ob­lasti oboustranně postihující fasciculus longitudinalis inferior, spojující pri­mární zrakovou koru se zrakovými aso­ciačními oblastmi temporálního laloku
  • prozopagnozie (porucha rozpoznání obličejů) – různé léze   → viz zde
  • po­rucha vnímání pohybu – pozorována při lézi Brodmannovy arey 39 či laterálního okcipitotemporálního kortexu
  • levostranný neglect syndrom –  léze nedominantní hemisféry
    • roz­sáhlejší léze parietálního laloku však vedou k neglect syndromu i hemianopsii (max. vyjádřené v dolním kva­drantu) a je obtížné v přítomnosti hemianopsie prokazovat neglect syndrom (pokud není současně přítomen např. taktilní nebo motorický neglect)
  • Bálintův syndrom – popisován u bilaterálních parietálních lézích  MR u pacienta s Bálintovým syndromem
    • vizuální ataxie (neschopnost ucho­pit objekt při zrakové kontrole)
    • simultagnozie (neschopnost rozpoznat celý obraz při zachované schopnosti vnímat jed­notlivé součásti)
    • okulární apraxie (de­fekt volních očních pohybů)