DOPLŇKY / OBECNÁ NEUROLOGIE
Diferenciální diagnostika poruch zraku
Vloženo 02.02.2021, poslední aktualizace 18.10.2021
- základem diagnostiky poruchy visu je anamnéza, klinické vyšetření (neurologické i oftalmologické) a pomocné laboratorní a zobrazovací metody
- charakter poruchy visu a léze zrakového pole jsou spolu s doprovodnými příznaky zásadní pro topicko-etiologickou diagnostiku
- negativní
- zhoršení zrakové ostrosti
- porucha vnímání barev/kontrastu
- výpadky zorného pole
- pozitivní (fosfény, fotopsie, zrakové halucinace)
Porucha zraku může být způsobená postižením i mimo zrakovou dráhu, např. refrakční vadou, zákalem optických médií nebo retinální lézí. U refrakčních vad je kromě rozdílu mezi viděním do dálky a do blízka, prokazatelných zákalů také normální reakce zornic na světlo, na rozdíl od postižení optiku
- jde-li o jednostrannou (monokulární) poruchu, je obvykle způsobena lézí sítnice či optického nervu (prechiasmatická léze)
- výjimkou může být popsané monokulární postižení pří lézi CGL [Liu, 2019]
- oboustranná léze:
- léze chiasmatu a distálně od něj
- oboustranná léze optiku/retiny
- distálně od chiazmatu vznikají léze charakteru hemianopie
- sekundové zamlžení bývá u městnavé papily
- několikaminutová náhlá jednostranná porucha zraku až ztráta světlocitu ⇒ amaurosis fugax na podkladě arteriální ischemie
- přechodná porucha zraku (cca 20 – 30 min) začínající centrálním skotomem a scintilujícími skotomy ⇒ oftalmická migréna
- rychlá progrese (hodiny, dny) bývá u akutní neuritidy
- přechodné zhoršení po tělesné námaze nebo při tělesném přehřátí u horečky nebo při horké koupeli je u roztroušené mozkomíšní skleróze a označuje se jako Uhthoffův příznak
- pomalý vývoj poruchy (týdny, měsíce) bývá při útlaku zrakové dráhy benigními nádory (meningeom, adenom hypofýzy)
- kolísání může být u cystického nádoru (kraniofaryngeom) nebo u vakovitého aneurysmatu a městnavé papily
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- retrobulbární bolest při pohybu oka se objevuje u neuritidy optiku (spolu s typickým centrální skotomem nebo poklesem senzitivity v celém zorném poli postiženého oka)
- hemikránie a bolestivý pohmat spánkové tepny před homolaterálním prudkým poklesem zraku je podezřelý na temporální arteritidu a ischemický edém papily.
- přidružené okohybné poruchy lokalizují lézi do orbitálního hrotu.
- zrakové halucinace – jako jsou fotopsie a blesky v zorném poli obou očí nasvědčují iritaci zrakové kory, jejich komplexní forma – předměty, krajiny, osoby, děje, je typická pro lézi temporálního laloku
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Léze na úrovni retiny
|
- porucha zraku retinálního původu je většinou nebolestivá a v akutním stadiu je obvykle asociována s abnormálním fundoskopickým nálezem
- postižení vnitřní vrstvy sítnice (např. při ischémii a. centralis retinae) vede k obdobným poruchám zorného pole jako léze přední části zrakového nervu, protože tato vrstva obsahuje gangliové buňky (nejčastěji altitudinální hemianopsie)
- monokulárními defekty zorného pole ipsilaterálního oka
- pro degenerativní léze retiny (např. retinitis pigmentosa) nebo glaukom je typické koncentrické zúžení zorného pole či prstencovité skotomy
- odchlípení sítnice předchází zrakové záblesky (fotopsie)
- postihne-li makulu, dochází k poklesu zrakové ostrosti
- subakutní, několik hodin rozvíjející se monokulární ztráta zraku
- fundoskopicky jsou patrné retinální hemoragie, skvrny charakteru chomáčků bavlny, edém a točité dilatované retinální vény
- dochází většinou k periferní ztrátě visu
- pokles zrakové ostrosti ukazuje na současné postižení makuly či ischémii n.opticus
- etiologie – embolická (tromby, cholesterol, části plátů), vazospazmy, migréna
- přechodná monokulární ztráta vizu (amaurosis fugax) → více zde
- vaskulární okluze může vést také k trvalé ztrátě zraku → více zde
- fundoskopické vyšetření pak prokazuje normální nález na disku, retinální bledý edém a makulu barvy třešňové skvrny (je viditelná perfuze chorioidey v makule, obklopené gangliovými buňkami postiženými infarktem, které v makule chybí)
- progredující postižení sítnice v důsledku zvýšeného intraokulárního tlaku
- v iniciálních stádiích je onemocnění asymptomatické, postupně se objevují skotomy
- diagnostikuje se změřením nitroočního tlaku, doporučuje se pravidelné měření od cca 40 let věku
Léze na úrovni n.opticus
|
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Tractus opticus a corpus geniculatum laterale |
- kompletní léze tractus opticus a CGL vede ke kontralaterální homonymní hemianopsii
- parciální léze k parciální homonymní hemianopsii (defekty jsou často non-kongruentní)
- je přítomen kontralaterální relativní aferentní pupilami defekt (RAPD) a nablednutí papily temporálně ipsilaterálně
- etiologie
- expanzivní selární a paraselární procesy (zejména kraniofaryngeomem a aneuryzmatem)
- demyelinizace
- ischémie
Optická radiace |
- leze optické radiace v temporálním laloku vede ke kontralaterální horní homonymní horní kvadrantanopsii
- leze radiace v parietálním laloku vede ke kontralaterální dolní homonymní kvadrantanopsii
- u kompletní leze optické radiace je přítomna kontralaterální homonymní hemianopsie
- zornicové reakce jsou zachovány
- hemianopsie způsobené lézi optické radiace jsou doprovázené dalšími asociovanými hemisferálními příznaky:
- leze temporálního laloku vedou k poruchám paměti, Wernickeově afázii
- leze dominantního parietálního laloku se projevuje konduktivní afázií, Gerstmannovým syndromem (prstní agnozie, agrafie, akalkulie, porucha pravolevé orientace) nebo taktilní agnozií
- nedominantní parietální leze se manifestuje levostranným syndromem opomíjení, konstrukční apraxií či apraxií oblékání
- poruchy zraku z leze parietookcipitálního pomezí nebo okcipitálního laloku – Bálintův syndrom a korová slepota
- hluboké parietální leze mohou vést k homonymní hemianopsii a poruše sledovacích očních pohybů k homolaterální straně
Léze asociačních zrakových oblastí |
- léze ventromediálního okcipitálního laloku mohou vést k abnormálnímu vnímání barev v kontralaterálních polovinách zorných polí (hemiachromatopsii) [Short, 2001]
- při lézi dominantní hemisféry postihující splenium corporis callosi či sousední periventrikulární bílé hmoty vzniká čistá alexie jako součást dyskonekčního syndromu (pravostranný homonymní defekt zorného pole a neschopnost vyvolat lexikální vizuální informace zpracované v neporušeném pravém okcipitálním laloku
- vizuální agnozie je příznakem postižení mediální okcipitotemporální oblasti oboustranně postihující fasciculus longitudinalis inferior, spojující primární zrakovou koru se zrakovými asociačními oblastmi temporálního laloku
- prozopagnozie (porucha rozpoznání obličejů) – různé léze → viz zde
- porucha vnímání pohybu – pozorována při lézi Brodmannovy arey 39 či laterálního okcipitotemporálního kortexu
- levostranný neglect syndrom – léze nedominantní hemisféry
- rozsáhlejší léze parietálního laloku však vedou k neglect syndromu i hemianopsii (max. vyjádřené v dolním kvadrantu) a je obtížné v přítomnosti hemianopsie prokazovat neglect syndrom (pokud není současně přítomen např. taktilní nebo motorický neglect)
- rozsáhlejší léze parietálního laloku však vedou k neglect syndromu i hemianopsii (max. vyjádřené v dolním kvadrantu) a je obtížné v přítomnosti hemianopsie prokazovat neglect syndrom (pokud není současně přítomen např. taktilní nebo motorický neglect)
- Bálintův syndrom – popisován u bilaterálních parietálních lézích
- vizuální ataxie (neschopnost uchopit objekt při zrakové kontrole)
- simultagnozie (neschopnost rozpoznat celý obraz při zachované schopnosti vnímat jednotlivé součásti)
- okulární apraxie (defekt volních očních pohybů)
