DOPLŇKY / OBECNÁ NEUROLOGIE
Diferenciální diagnostika poruch zraku
Poslední aktualizace 26.02.2024, vloženo 02.02.2021
- základem diagnostiky poruchy visu je podrobná anamnéza, klinické vyšetření (neurologické i oftalmologické) a pomocné laboratorní a zobrazovací metody
- charakter poruchy visu a léze zrakového pole jsou spolu s doprovodnými příznaky zásadní pro topicko-etiologickou diagnostiku
- negativní příznaky
- zhoršení zrakové ostrosti, rozmazané vidění
- porucha vnímání barev/kontrastu
- výpadky zorného pole
- šeroslepost – potíže s viděním za špatných světelných podmínek
- pozitivní příznaky
- fosfeny = jednoduché zrakové vjemy, jako je blikání nebo světelné skvrny (obvykle benigní)
- fotopsie = složitější zrakové jevy, jako jsou trvalé záblesky nebo mihotavá světla
- zrakové halucinace = jedinec vidí věci, které se ve vnějším prostředí nevyskytují
Porucha visu může být způsobená postižením i mimo zrakovou dráhu, např. refrakční vadou, zákalem optických médií nebo retinální lézí. U těchto poruch bývá normální reakce zornic na světlo.
- jde-li o jednostrannou (monokulární) poruchu, je obvykle způsobena lézí sítnice či optického nervu (prechiasmatická léze)
- výjimkou může být popsané monokulární postižení pří lézi CGL [Liu, 2019]
- oboustranná léze:
- léze chiasmatu a distálně od něj
- oboustranná léze optiku/retiny
- distálně od chiazmatu vznikají léze charakteru hemianopie
- sekundové zamlžení visu bývá např. u městnavé papily
- náhle vzniklá porucha visu je typická pro cévních příhody (okluze tepny či žíly)
- několikaminutová přechodná jednostranná porucha zraku ⇒ amaurosis fugax na podkladě přechodné arteriální okluze
- u žilní okluze je nástup většinou pomalejší než u okluze arteriální
- přechodná porucha zraku (cca 20 – 30 min) začínající centrálním skotomem a scintilujícími skotomy ⇒ oftalmická migréna
- rychlá progrese (hodiny, dny) bývá u akutní neuritidy nebo u akutně vzniklé, progredující zevní komprese optiku/chiasmatu (hematom, narůstající aneurysma)
- přechodné zhoršení po tělesné námaze nebo při tělesném přehřátí u horečky nebo při horké koupeli je u roztroušené mozkomíšní skleróze a označuje se jako Uhthoffův příznak
- pomalý vývoj poruchy (týdny, měsíce) bývá při útlaku zrakové dráhy benigními nádory (meningeom, adenom hypofýzy)
- kolísání může být u cystického nádoru (kraniofaryngeom) nebo u vakovitého aneurysmatu a městnavé papily
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
- retrobulbární bolest při pohybu oka se objevuje u neuritidy optiku (spolu s typickým centrální skotomem nebo poklesem senzitivity v celém zorném poli postiženého oka)
- hemikranie a bolestivý pohmat spánkové tepny předcházející ipsilaterální poruše visu naznačují dg. temporální arteritidy
- přidružené okohybné poruchy lokalizují lézi do hrotu orbity či paraselárně
- zrakové halucinace – jako jsou fotopsie a blesky v zorném poli obou očí nasvědčují iritaci zrakové kůry, jejich komplexní forma (předměty, krajiny, osoby, děje) je typická pro lézi temporálního laloku
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Léze na úrovni retiny
|
- porucha zraku retinálního původu je většinou nebolestivá a v akutním stadiu je obvykle asociována s abnormálním fundoskopickým nálezem
- postižení vnitřní vrstvy sítnice (např. při ischémii a. centralis retinae) vede k obdobným poruchám zorného pole jako léze přední části zrakového nervu, protože tato vrstva obsahuje gangliové buňky (nejčastěji altitudinální hemianopsie)
- monokulárními defekty zorného pole ipsilaterálního oka
- pro degenerativní léze retiny (např. retinitis pigmentosa) nebo glaukom je typické koncentrické zúžení zorného pole či prstencovité skotomy
- odchlípení sítnice předchází zrakové záblesky (fotopsie)
- postihne-li makulu, dochází k poklesu zrakové ostrosti
- nejčastějším klinickým projevem je jednostranná a nebolestivá ztráta zraku, obvykle způsobená makulárním edémem (se současnou makulární ischémií nebo bez ní)
- okluze větví retinální žíly se může projevovat periferními defekty zorného pole nebo může být asymptomatická
- rychlost ztráty zraku se liší v závislosti na rozsahu a umístění okluze a na přítomnosti přidružených komplikací; běžně v řádu hodin
- ophtalmoskopický nález: rozsáhlé sítnicové krvácení, vatovité skvrny, makulární edém a tortuózní dilatované retinální žíly
- etiologie – embolická (tromby, cholesterol, části plátů), vazospazmy, migréna
- přechodná monokulární ztráta vizu (amaurosis fugax) → více zde
- vaskulární okluze může vést také k trvalé ztrátě zraku → více zde
- fundoskopické vyšetření pak prokazuje normální disk, bledý edém retiny a makulu barvy třešňové skvrny (cherry-red spot)
- progredující postižení sítnice v důsledku zvýšeného intraokulárního tlaku
- v iniciálních stádiích je onemocnění asymptomatické, postupně se objevují skotomy
- glaukom odhalíme změřením nitroočního tlaku
- doporučují se preventivní kontroly od cca 40 let věku
Léze na úrovni n.opticus
|
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Tractus opticus a corpus geniculatum laterale |
- kompletní léze tractus opticus a CGL vede ke kontralaterální homonymní hemianopsii
- parciální léze k parciální homonymní hemianopsii (defekty jsou často non-kongruentní)
- je přítomen kontralaterální relativní aferentní pupilami defekt (RAPD) a nablednutí papily temporálně ipsilaterálně
- etiologie
- expanzivní selární a paraselární procesy (zejména kraniofaryngeomem a aneuryzmatem)
- demyelinizace
- ischémie
Optická radiace |
- leze optické radiace v temporálním laloku vede ke kontralaterální horní homonymní horní kvadrantanopsii
- leze radiace v parietálním laloku vede ke kontralaterální dolní homonymní kvadrantanopsii
- u kompletní leze optické radiace je přítomna kontralaterální homonymní hemianopsie
- zornicové reakce jsou zachovány
- hemianopsie způsobené lézi optické radiace jsou doprovázené dalšími asociovanými hemisferálními příznaky:
- leze temporálního laloku vedou k poruchám paměti, Wernickeově afázii
- leze dominantního parietálního laloku se projevuje konduktivní afázií, Gerstmannovým syndromem (prstní agnozie, agrafie, akalkulie, porucha pravolevé orientace) nebo taktilní agnozií
- nedominantní parietální leze se manifestuje levostranným syndromem opomíjení, konstrukční apraxií či apraxií oblékání
- poruchy zraku z leze parietookcipitálního pomezí nebo okcipitálního laloku – Bálintův syndrom a korová slepota
- hluboké parietální leze mohou vést k homonymní hemianopsii a poruše sledovacích očních pohybů k homolaterální straně
Léze asociačních zrakových oblastí |
- léze ventromediálního okcipitálního laloku mohou vést k abnormálnímu vnímání barev v kontralaterálních polovinách zorných polí (hemiachromatopsii) [Short, 2001]
- při lézi dominantní hemisféry postihující splenium corporis callosi či sousední periventrikulární bílé hmoty vzniká čistá alexie jako součást dyskonekčního syndromu (pravostranný homonymní defekt zorného pole a neschopnost vyvolat lexikální vizuální informace zpracované v neporušeném pravém okcipitálním laloku
- vizuální agnozie je příznakem postižení mediální okcipitotemporální oblasti oboustranně postihující fasciculus longitudinalis inferior, spojující primární zrakovou koru se zrakovými asociačními oblastmi temporálního laloku
- prozopagnozie (porucha rozpoznání obličejů) – různé léze → viz zde
- porucha vnímání pohybu – pozorována při lézi Brodmannovy arey 39 či laterálního okcipitotemporálního kortexu
- levostranný neglect syndrom – léze nedominantní hemisféry
- rozsáhlejší léze parietálního laloku však vedou k neglect syndromu i hemianopsii (max. vyjádřené v dolním kvadrantu) a je obtížné v přítomnosti hemianopsie prokazovat neglect syndrom (pokud není současně přítomen např. taktilní nebo motorický neglect)
- rozsáhlejší léze parietálního laloku však vedou k neglect syndromu i hemianopsii (max. vyjádřené v dolním kvadrantu) a je obtížné v přítomnosti hemianopsie prokazovat neglect syndrom (pokud není současně přítomen např. taktilní nebo motorický neglect)
- Bálintův syndrom – popisován u bilaterálních parietálních lézích
- vizuální ataxie (neschopnost uchopit objekt při zrakové kontrole)
- simultagnozie (neschopnost rozpoznat celý obraz při zachované schopnosti vnímat jednotlivé součásti)
- okulární apraxie (defekt volních očních pohybů)
