ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE
CMP u onkologicky nemocných
Vloženo 27.01.2020 , poslední aktualizace 16.03.2022
- pacienti s nádorovým onemocněním mají zvýšené riziko nejen žilního (DVT, PE), ale i arteriálního trombembolismu (vč. CMP a IM) a kardiovaskulární smrti [Mulder, 2021] [Babak, 2015]
- nejvyšší riziko trombózy je u nádorů pankreatu, plic a colorekta
- CMP není nejčastějším projevem trombózy asociované s nádory – HR pro iCMP je cca 1.44 [Paterson, 2022]
- část iktů souvisí přímo s tumorem či metastázami, jiné s diagnostickými metodami nebo s terapií (časné a pozdní komplikace)
- u kryptogenní CMP je tedy vhodné pátrat i po malignitě ⇒ trombembolie může být prvním projevem nádorového onemocnění
- u pacientů s kryptogenní iCMP a okultním nádorem bývá často nápadné enormní zvýšení D-dimerů
Etiopatogeneze
- cévní změny řadíme do skupiny sekundárních paraneoplastických syndromů
- příčiny jsou komplexní, mohou se kombinovat
- častou příčinou je nonbakteriální endokarditis a hyperkoagulační stav
- vaskulitidy jsou vzácné – pouze ~ 5% vaskulitid je paraneoplastického původu a jen malé procento z nich vede k ischemii [Sánches-Guerrero, 1990]
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Klinický obraz
- obdobný výskyt iCMP a krvácení, ev. se manifestuje paraneoplastickou cerebrální venózní trombózou
- hemoragie časté hlavně u leukémií
- ischemie typicky u karcinomů a lymfomů
- fokální příznaky dle postiženého teritoria
- častý obraz progredující encefalopatie
- vícečetné embolizace při marantické endokarditidě
- hyperkoagulační stav s vícečetnými infarkty
- vaskulitis
- odlišit encefalopatii v rámci paraneo syndromu (limbická encefalitis apod)
Diagnostika
- standardní zobrazovací metody (CT/CTA, MR/MRA, neurosono)
- často víceložiskový proces
- i u hemoragií častěji více menších ložisek
- dif. dg. nutno odlišit nádorovou infiltraci od ischemií
- hematologické, biochemické vyšetření – výsledky laboratorních vyšetření mohou být často falešně pozitivní !
- při podezření na vaskulitis vyšetření likvoru
- pátrat po jiných cévních projevech tumoru (trombóza žil DKK, trombózy v atypické lokalizaci, migrující tromboflebitidy apod.)
Terapie
Konzervativní léčba a sekundární prevence
- léčba základní onkologické diagnózy
- symptomatická korekce hematologických poruch
- u nekardioembolické iCMP nasadit aspirin 100 mg
- u fibrilace síní preferovat DOAC před warfarinem (AHA/ASA 2021 2a/B-R)
- u hyperkoagulačních stavů preferovat LMWH, risk-benefit je ale nejistý (je současně zvýšené riziko krvácení) (AHA/ASA 2021)