ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE A ETIOPATOGENEZE / NEZÁNĚTLIVÉ VASKULOPATIE

Fabryho choroba

Vloženo 30.12.2019 , poslední aktualizace 18.01.2020

Etiopatogeneze

  • Fabryho choroba je vázaná na chromozom X
    • muži s Fabryho chorobou předávají defektní gen všem svým dcerám, synové jsou zdrávi
    • ženy mají 50% pravděpodobnost, že gen svým dětem předají
  • mutace genu pro α‑galaktosidázu A (α‑Gal‑A), lokalizovaného na na chromosomu X
    • známo > 400 jeho mutací, které způsobují úplný nebo částečný defekt lyzosomálního enzymu α‑Gal‑A, který odpovídá za štěpení glykosfingolipidů
    • jeho substrát – především globotriaosylceramid (Gb3) se nemůže odbourávat jinými cestami a hromadí se v lyzosomech – tím postihuje buněčné funkce a způsobuje orgánové komplikace
  • hlavní postižené buňky
    • cévní endotelie a buňky hladkého svalstva cév
    • buňky ledvin
    • buňky myokardu
    • nervové buňky
  • vliv pohlaví na průběh choroby
    • postižení je větší u mužů větší a projevuje se dříve – muži jsou hemizygoti a choroba se u nich chová jako dominantní
    • u žen je vždy jeden z chromosomů X inaktivován (lyonizace) –  ženské tělo je tak mozaikou složenou z buněk, v nichž je aktivní buď zdravý nebo nemocný chromosom X. Na rozdíl od jiných chorob vázaných na chromosom X, jako jsou třeba hemofilie, není populace buněk s exprimovaným zdravým chromosomem schopna korigovat metabolický defekt buněk, kde je aktivní chromosom nesoucí mutaci genu. V těchto buňkách pak dochází ke střádání a orgánové projevy se mohou podle množství postižených buněk blížit těm, které vídáme u mužů

CMP vznikají v důsledku:

  • dolichoektazie
  • kardioembolizace
  • arteriolopatie

Bez léčby nemocní umírají po 40. roce věku

Klinický obraz

Neurologické příznaky

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Nefropatie

  • od 2. decenia, progresivní – způsobena postižením buněk glomerulů a tubulů
  • objevuje se mikroalbuminurie a posléze proteinurie
  • především u mužů pak onemocnění progreduje postupným poklesem glomerulární filtrace až do stadia renálního selhání vyžadujícího dialyzační terapii nebo transplantaci ledvin
    • osud transplantované ledviny je u Fabryho choroby dobrý, neboť v ní již ke střádání nedochází
  • diagnóza onemocnění je nezřídka stanovena díky renální biopsii provedené pro nález proteinurie
    • při klasické fixaci bioptického materiálu však v buňkách nemusejí být patrny lipidové inkluze, které jsou rozpuštěny a zbývá po nich jen vakuolizace
    • klasickým obrazem v elektronovém mikroskopu jsou zebrovitá tělíska akumulovaného Gb3.

Kardiologické obtíže

  • postižení velmi komplexní – střádání je prokazatelné nejen v endoteliálních buňkách arteriol a kapilár, ale rovněž v buňkách hladkého svalstva cév.
  • snížení koronární rezervy, endoteliální dysfunkce a ischémie, kardiomyopatie a fibrosa myokardu  kardiální selhání
  • arytmie
    • poruchy převodu ve formě raménkových blokád nebo AV blokád různého stupně. Tito nemocní vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru. Ten však potřebují i ti, u nichž se vyvine pro chorobu celkem typická chronotropní inkompetence, která brání pacientům zvýšit adekvátně tepovou frekvenci při zátěži, a zhoršuje tak jejich dušnost
    • fisi a flutter sín ⇒ kardioembolizace

Kožní a oční projevy

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Klinický obraz

  • “kryptogenní” iCMP/TIA v mladém věku + nefropatie + neuropatie + kardiopatie
  • kožní a oční léze

Zobrazovací metody

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Laboratorní vyšetření

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

V České republice je péče koncentrována na II. interní kliniku kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, kam je rovněž možno nemocné adresovat při podezření na tuto diagnózu. Dg je ověřena jednak stanovením koncentrace α‑galaktosidázy (může selhávat u žen, u kterých mohou být hodnoty jen mírně sníženy) a genetickým testováním.