MEDIKACE / ANTIAGREGACE

Antiagregace v primární a sekundární prevenci

Vloženo 25.09.2019, poslední aktualizace 3.6.2020

Antiagregace v primární prevenci

Běžná populace

aspirin v primární prevenci v běžné populaci vede sice k mírné redukci KV rizika, současně zvyšuje riziko krvácení [Abdelaziz, 2019]
data o jiných antiagreganciích než ASA nejsou v primární prevenci k dispozici

→ antiagregace není indikována

Populace se zvýšeným KV rizikem

→ ASCVD Risk Estimator Plus

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antiagregace v sekundární prevenci

S výjimkou specifických stavů indikovaných k antikoagulaci, je základem sekundární prevence antiagregační terapie.
Antiagregace v akutním stadiu → viz zde

Monoterapie

v sekundární prevenci lze v monoterapii podat:
- aspirin (ASA) v dávce 75-325 mg/d (AHA/ASA 2014 I/A)
  - roční ARR aspirinu oproti placebu je 1% (NNT 100) SALT
- clopidogrel (CLP) 75mg 1xd (AHA/ASA 2014 IIa/B)
  - roční ARR clopidogrelu proti ASA je 0.5 % (NNT 200) CAPRIE
- ticlopidin 250mg 2xd
  - roční ARR ticlopidinu proti ASA je 0.9 % (NNT 90) TASS
  - nasadit pouze při kontraindikaci výše uvedených preparátů
- ASA 50mg + dipyridamol 200mg (Aggrenox) 2xd – dlouhodobě nedostupný
  - roční ARR Aggrenoxu vs ASA je 1.5 % (NNT 66) ESPS2 , ESPRIT
- novější antiagregancia (prasugrel, ticagrelor) nejsou u CMP zatím schválena/hrazena

aggrenox, ticlopidin i clopidogrel jsou účinnější než ASA (ARR/rok < 2%)
- studie PROFESS prokázala srovnatelnou účinnost Aggrenoxu a clopidogrelu
není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans nebo ze zvýšení dávky (AHA/ASA 2018 IIb/B-R)
- v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak), meta-analýza z r.2017 naznačuje, že by tento postup mohl být správný [MEDSCAPE]
- zvážit přechodnou duální antiagregaci (3 týdny – 3 měsíce)
- ev. lze účinnost ověřit agregometricky, nejsou ale data o klinické prospěšnosti testování účinnosti pomocí agregometrie a případné úpravy terapie dle výsledků těchto testů
antiagregace je indikována i u pacientů s AS postižením aortálního oblouku (AHA/ASA 2014 I/A)

Duální terapie (DAPT)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Triple terapie

studie TARDIS testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol) v.s. monoterapie neprokázala benefit (vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií u triple terapie)

Kombinace ASA + nízkodávkovaný NOAK

RIVAROXABAN + ASA

pozitivní výsledky studie COMPASS
- Rivaroxaban 2x 2.5 mg + ASA 100 mg
- pacienti se stabilizovaným KV onemocněním
  - věk ≥ 65 let : CAD nebo PAD
  - věk < 65 let – 2 povodí nebo alespoň 2 přidatné rizikové faktory (DM, kouření, GFR < 60 ml/min, srdeční selhání, nonlakunární iCMP starší 1 měsíce)

Specifické situace v antiagregační terapii

Antiagregace u pacientů s plánovaným chirurgickým výkonem

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antiagregace u disekce

nejčastěji je podáván aspirin (ASA) 75-100mg
zvážit lze i krátkodobou duální antiagregaci (DAPT) – ASA+CLP
podávat minimálně 3-6 měsíců
není jasné, zda má smysl pokračovat v dlouhodobém podávání u pacientů bez poruchy pojiva – spíše ne, studie nejsou k dispozici
pravděpodobné indikace k dlouhodobé antiagregaci u pacientů [Biller, 2014] :
- reziduální stenóza či perzistující okluze (důkazy o prospěšnosti ale chybí)
- u pacientů s onemocněním pojiva a opakovanými disekcemi

Antiagregace u pacientů indikovaných k angioplastice

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antiagregace v těhotenství a období laktace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Antiagregace před CEA

pacienti by před operací i peroperačně měli užívat aspirin v dávce 81-325 mg a v této medikaci by měli pokračovat i dlouhodobě po výkonu (AHA/ASA 2011 I/A)

studie ACE (ASA and Carotid Endarterectomy Trial) testovala ASA v dávce 81mg, 325mg, 650 mg nebo 1300mg
- n= 2849 pacientů
- terapie byla zahájena před CEA a pokračovala další 3 měsíce po výkonu
- ASA v dávce 81-325 mg snižovala riziko iktu, infarktu myokardu a smrti více než ASA v dávce 650 a 1300mg
- studie ACE zůstává jedinu randomizovanou, dvojitě slepou studií s antiagregancii v perioperačním období u pacientů podstupujících CEA. Taková studie chybí u peroperačního podávání clopidogrelu i ASA+DP
pacienti užívající CLP mají tendenci k výraznějšímu peroperačnímu krvácení
- ASA 11.7%, CLP 20.4%, ASA+CLP 24.1% [Oldag, 2012)
operovat ale lze i na duální antiagregaci

Antiagregace u fibrilace síní

u fisi je preventivní efekt malý a přitom riziko krvácení není zanedbatelné ⇒ antiagregaci nelze u fibrilace síní považovat za bezpečenou a účinnou alternativu AK terapie [Själander, 2014] [Hart, 2007]
- dle velké metanalýzy je warfarin účinnější než ASA (redukce rizika 64 % vs. 19%) při rel. malém nárůstu rizika závažného krvácení < 0,3%/rok [Hart, 2007]
- pacienti po RF ablaci měli na aspirinu vyšší riziko krvácení než na warfarinu (např. GI krvácení 1.9 vs 0.8%) a současně i více KV příhod (3.7 vs 1.4%) [Jacobs, 2017]
- dle studie AVERROES je roční riziko krvácení ASA 3,8% vs 4.5% na apixabanu, přičem výskyt KV příhod byl 3.4% vs 1.4 % [Flaker, 2012]
- srovnatelné riziko krvácení u ASA a dabigatranu bylo ve studii RE-SPECT ESUS – major krvácení 1.7% vs 1.4% (3 fatální krvácení)
kombinace ASA + warfarin/NOAK doporučena pouze přechodně u vysoce rizikových pacientů (recentně stent, akutní koronární syndrom apod.) (AHA/ASA 2014 IIb/C)
- dlouhodobá kombinace warfarin+antiagregace není indikována pro nadměrné riziko krvácení

Antiagregace po předchozím ICH

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.