ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Antiagregace a antikoagulace v akutním stadiu

Vložen 02.12.2019 , poslední aktualizace 24.07.2021

  • pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak u nekardioembolických iktů nasadit ihned antiagregancia jako prevenci časné recidivy iCMP (AHA/ASA 2021  I/A)
    • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících, po lehké iCMP je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících   Riziko rekurence CMP po TIA (Coull, 2004)  [Coull, 2004]
  • vzhledem k nezanedbatelnému riziku krvácení (minimálně 1.46%/rok u major krvácení) je doporučeno přidat i PPI (např.omeprazol, pantoprazol) a to především u:
    • pacientů nad 70 let (ve věku > 85 let je roční riziko major krvácení  4.1% !!)  [Linxin, 2017]
    • u pacientů s VCHGD s nebo bez krvácení v anamnéze, u konkomitantní antikoagulace nebo při indikaci DAPT
    • při užívání kortikoidů
    • dyspepsie nebo GER v anamnéze
    • existuje fixní kombinace ASA+ omeprazol – YOSPRALA   → viz zde
  • paušálně nebyl u nekardioembolických iktů efekt antikoagulanciií v akutní terapii iCMP prokázán
    • nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
    • není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
    • akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
  • standardní antikoagulaci v rámci sekundární prevence kardioembolických iktů zahájit dle klinického stavu a rozsahu ischemie (→ timing viz zde)

Antiagregace v akutním stadiu CMP

Monoterapie v akutním stadiu

  • bez předchozí trombolýzy
    • nasadit ihned aspirin v iniciální dávce 50-325 mg, poté 100mg/d nebo clopidogrel 75 mg (AHA/ASA 2021  I/A)
    • není doporučeno podávat ticagrelor místo ASA  (s ohledem na studii SOCRATES)    (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  • po trombolýze – antiagregancia (ASA nebo CLP) nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
    • i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
    • kontraindikace ASA po IVT není absolutní dle guidelines z r. 2019- připouští se podání u stavů, kde je významný efekt ASA nebo kde naopak nepodání ASA zvyšuje riziko
  • selhání antiagregace – nadále není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans, ev. ze zvýšení dávky  (AHA/ASA 2021  IIb/B-NR)
    • v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak)  ev.   zvážit přechodnou DAPT (viz níže)  – data z multicentrikcého registru naznačují efektivitu   [Kim, 2015]
    • ev. lze účinnost léků ověřit agregometricky či genetickými testy  (blíže kapitola selhání antiagregace)
  • u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300-600 mg („loading dose“) – 4-8 tbl.
    • loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii, v AHA/ASA guidelines 2021 není doporučena
    • např. dle studii  POINT (600mg) i  CHANCE  (300mg) se loading dose jeví jako bezpečná i u akutního minor stroke nebo TIA nezvyšuje riziko krvácení, pouze urychluje nástup účinku
    • loading dose 180 mg byla podávána i ve studiích s ticagrelorem (studie THALES)
  • další antiagregancia:
    • efektivita tirofibanu a eptifibatidu není určena (AHA/ASA 2019  IIb/B-R)
    • aplikace antagonistů Iib/IIIa receptorů  vč abciximabu je v akutním stadiu potenciálně škodlivá ⇒ riziko ICH  (AHA/ASA 2018  III/B-R)

Duální antiagregace (DAPT) v akutním stádiu

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Triple antiagregace v akutním stadiu

  • studie TARDIS  testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol)  v.s. monoterapii neprokázala benefit ( vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií)

Antikoagulace v akutním stadiu CMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.