ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Antiagregace a antikoagulace v akutním stadiu
Vložen 02.12.2019 , poslední aktualizace 01.07.2022
Antitrombotika v akutním stadiu CMP
Nekardioembolická iCMP
- pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak u nekardioembolických iktů nasadit ihned antiagregancia jako prevenci časné recidivy iCMP (AHA/ASA 2021 I/A)
- po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících
- po lehké iCMP (minor stroke) je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících
[Coull, 2004]
- vzhledem k nezanedbatelnému riziku krvácení (minimálně 1.46%/rok u major krvácení) je doporučeno přidat i PPI (např.omeprazol, pantoprazol) a to především u:
- pacientů nad 70 let (ve věku > 85 let je roční riziko major krvácení 4.1% !!) [Linxin, 2017]
- u pacientů s VCHGD s nebo bez krvácení v anamnéze, u konkomitantní antikoagulace nebo při indikaci DAPT
- při užívání kortikoidů
- dyspepsie nebo GER v anamnéze
- existuje fixní kombinace ASA + omeprazol – YOSPRALA → viz zde
- efekt antikoagulancií nebyl u nekardioembolických iktů v akutní terapii iCMP prokázán
- nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
- není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
- akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
Kardioembolická iCMP
- u nově zjištěné kardioembolické etiologie zahájit léčbu dle klinického stavu a rozsahu ischemie (→ timing antikoagulace viz zde)
- v mezičase zvážit bridging ASA 100-300 mg; tvrdá data o efektivitě tohoto postupu nejsou
- postup u pacientů s akutní iCMP, kteří již antikoagulaci užívají viz zde
high-risk TIA = ABCD2 ≥ 4
Monoterapie v akutním stadiu
- nekardioembolické iCMP bez předchozí trombolýzy
- nasadit ihned aspirin v iniciální dávce 81-325 mg (poté 100 mg/d) nebo clopidogrel 75 mg (AHA/ASA 2021 I/A)
- není signifikantní rozdíl v účinnosti a bezpečnosti dávky ASA 81 vs 325 mg (Jones 2021)
- potahované tablety pravděpodobně nepřínášejí významnější gastroprotektivní efekt (Kedir, 2021)
- standardně není doporučeno podávat ticagrelor místo ASA (s ohledem na studii SOCRATES) (AHA/ASA 2019 III/B-R)
- u pacientů s minor stroke/TIA nasadit DAPT na 3 týdny (viz níže)
- nekardioembolické iCMP po trombolýze – protidestičkovou léčbu (ASA nebo CLP) nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
- i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
- kontraindikace ASA po IVT není absolutní dle guidelines z r. 2019- připouští se podání u stavů, kde je významný efekt ASA nebo kde naopak nepodání ASA zvyšuje riziko
- selhání antiagregace – nadále není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans, ev. ze zvýšení dávky (AHA/ASA 2021 IIb/B-NR)
- v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak) ev. zvážit přechodnou DAPT (viz níže) – data z multicentrikcého registru naznačují efektivitu [Kim, 2015]
- ev. lze účinnost léků ověřit agregometricky či genetickými testy (blíže kapitola selhání antiagregace)
- v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak) ev. zvážit přechodnou DAPT (viz níže) – data z multicentrikcého registru naznačují efektivitu [Kim, 2015]
- u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300-600 mg („loading dose“) – 4-8 tbl.
- loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii, v AHA/ASA guidelines 2021 není doporučena
- např. dle studii POINT (600mg) i CHANCE (300mg) se loading dose jeví jako bezpečná i u akutního minor stroke nebo TIA – nezvyšuje riziko krvácení, pouze urychluje nástup účinku
- loading dose 180 mg byla podávána i ve studiích s ticagrelorem (studie THALES)
- loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii, v AHA/ASA guidelines 2021 není doporučena
- další antiagregancia:
- efektivita tirofibanu a eptifibatidu není určena (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
- aplikace antagonistů Iib/IIIa receptorů vč abciximabu je v akutním stadiu potenciálně škodlivá ⇒ riziko ICH (AHA/ASA 2018 III/B-R)
Duální antiagregace (DAPT) v akutním stádiu
- krátkodobá DAPT ASA+clopidogrel nebo ASA+ticagrelor je u minor stroke nebo TIA nekardioembolické etiologie účinná a bezpečná (Lun, 2021).
- 1.volbou je ASA+CLP
- ASA+ticagrelor lze dát pacientůms NIHSS 4-5 nebo s kontraindikací CLP (ESO guidelines 2021)
- DAPT nepodávat pacientům, u kterých je plánována antikoagulace
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
CHANCE trial
- ve studii CHANCE (ASA vs ASA+CLP, v úvodu loading dose CLP 300mg) u pacientů s TIA a minor stroke (NIHSS ≤ 3) došlo po 3 měsících k redukci rekurentní CMP o 3,5% (8.2% vs. 11.7%, HR 0.68) , n=5170
- duální antiagregace byla v této studii nasazena pouze po dobu 3 týdnů (hlavní rozdíl v incidenci recidivy CMP u obou skupin byl v prvních dnech po nasazení léčby (viz graf)
POINT trial
- redukci rizika ischemie, ale současně lehký nárůst hemoragií prokázala i studie POINT s 3 měsíční DAPT
- ASA vs ASA+CLP (loading dose 600mg !), 3 měsíce u minor stroke / TIA
- n= 4881, ischemické příhody 6.5 % vs 5% (DAPT) HR 0.75
- závažná hemoragie 0.4% vs. 0.9% HR 2.32
- maximum efektu v prevenci rekurentní iCMP bylo v prvních 30ti dnech, poté již narůstalo riziko krvácení
THALES trial
- minor stroke / TIA (NIHSS ≤ 5)
- ASA (300-325 mg loading, poté 100 mg denně) + ticagrelor (180 mg loading , poté 90 mg 2x denně) vs. ASA (300-325 mg loading, poté 100 mg denně)
- trvání studie: 30 dní, n = 11016 (5523 vs 5493)
- primární outcome (stroke, smrt /30 dní): 5.5% vs 6.6%, z toho iCMP 5% vs 6.3%
- závažné krvácení: 0.5% vs 0.1%
- dle subanalýzy je větší efekt přítomen u pacientů s ipsilaterálním AS postižením (intra- i extrakraniálním) [Amarenco, 2020]
Triple antiagregace v akutním stadiu
- studie TARDIS testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol) v.s. monoterapii neprokázala benefit ( vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií)
