ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE

Antiagregace a antikoagulace v akutním stadiu

Vložen 02.12.2019 , poslední aktualizace 09.01.2022

  • pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak u nekardioembolických iktů nasadit ihned antiagregancia jako prevenci časné recidivy iCMP (AHA/ASA 2021  I/A)
    • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících
    • po lehké iCMP (minor stroke) je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících   Riziko rekurence CMP po TIA (Coull, 2004)  [Coull, 2004]
  • vzhledem k nezanedbatelnému riziku krvácení (minimálně 1.46%/rok u major krvácení) je doporučeno přidat i PPI (např.omeprazol, pantoprazol) a to především u:
    • pacientů nad 70 let (ve věku > 85 let je roční riziko major krvácení  4.1% !!)  [Linxin, 2017]
    • u pacientů s VCHGD s nebo bez krvácení v anamnéze, u konkomitantní antikoagulace nebo při indikaci DAPT
    • při užívání kortikoidů
    • dyspepsie nebo GER v anamnéze
    • existuje fixní kombinace ASA + omeprazol – YOSPRALA   → viz zde
  • efekt antikoagulancií nebyl u nekardioembolických iktů v akutní terapii iCMP prokázán
    • nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
    • není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
    • akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
  • antikoagulace v rámci sekundární prevence kardioembolických iktů:
    • u nově zjištěné kardioembolické etiologie zahájit léčbu dle klinického stavu a rozsahu ischemie  (→ timing antikoagulace viz zde)
      • v mezičase zvážit bridging ASA 100-300 mg
    • postup u pacientů s akutní iCMP, kteří již antikoagulaci užívají viz zde

Antiagregace v akutním stadiu CMP

→  více o jednotlivých protidestičkových preparátech zde

Monoterapie v akutním stadiu

  • bez předchozí trombolýzy
    • nasadit ihned aspirin v iniciální dávce 50-325 mg, poté 100mg/d nebo clopidogrel 75 mg (AHA/ASA 2021  I/A)
    • není doporučeno podávat ticagrelor místo ASA  (s ohledem na studii SOCRATES)    (AHA/ASA 2019 III/B-R)
  • po trombolýze – antiagregancia (ASA nebo CLP) nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
    • i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
    • kontraindikace ASA po IVT není absolutní dle guidelines z r. 2019- připouští se podání u stavů, kde je významný efekt ASA nebo kde naopak nepodání ASA zvyšuje riziko
  • selhání antiagregace – nadále není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans, ev. ze zvýšení dávky  (AHA/ASA 2021  IIb/B-NR)
    • v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak)  ev.   zvážit přechodnou DAPT (viz níže)  – data z multicentrikcého registru naznačují efektivitu   [Kim, 2015]
    • ev. lze účinnost léků ověřit agregometricky či genetickými testy  (blíže kapitola selhání antiagregace)
  • u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300-600 mg („loading dose“) – 4-8 tbl.
    • loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii, v AHA/ASA guidelines 2021 není doporučena
    • např. dle studii  POINT (600mg) i  CHANCE  (300mg) se loading dose jeví jako bezpečná i u akutního minor stroke nebo TIA – nezvyšuje riziko krvácení, pouze urychluje nástup účinku
    • loading dose 180 mg byla podávána i ve studiích s ticagrelorem (studie THALES)
  • další antiagregancia:
    • efektivita tirofibanu a eptifibatidu není určena (AHA/ASA 2019  IIb/B-R)
    • aplikace antagonistů Iib/IIIa receptorů  vč abciximabu je v akutním stadiu potenciálně škodlivá ⇒ riziko ICH  (AHA/ASA 2018  III/B-R)

Duální antiagregace (DAPT) v akutním stádiu

  • krátkodobá duální protidestičková léčba ASA+ticagrelor nebo ASA+clopidogrel je u minor stroke nebo TIA účinná  (Lun, 2021).

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

CHANCE trial

  • ve studii CHANCE  (ASA vs ASA+CLP, v úvodu loading dose CLP 300mg) u pacientů s TIA a minor stroke (NIHSS ≤ 3) došlo po 3 měsících k redukci rekurentní CMP o 3,5% (8.2% vs. 11.7%, HR 0.68) , n=5170
  • duální antiagregace byla v této studii nasazena pouze po dobu 3 týdnů (hlavní rozdíl v incidenci recidivy CMP u obou skupin byl v prvních dnech po nasazení léčby (viz graf)

POINT trial

  • redukci rizika ischemie, ale současně lehký nárůst hemoragií prokázala i studie  POINT  s 3 měsíční DAPT
  • ASA vs ASA+CLP (loading dose 600mg !),  3 měsíce u minor stroke / TIA
  • n=  4881,  ischemické příhody 6.5 % vs 5% (DAPT) HR 0.75
  • závažná hemoragie 0.4% vs. 0.9%  HR 2.32
  • maximum efektu v prevenci rekurentní iCMP bylo v prvních  30ti dnech, poté již narůstalo riziko krvácení

THALES trial

  • minor stroke / TIA  (NIHSS ≤ 5)
  • ASA (300-325 mg loading, poté 100 mg denně) + ticagrelor (180 mg loading , poté 90 mg 2x denně)  vs. ASA (300-325 mg loading, poté 100 mg denně)
  • trvání studie:  30 dní, n = 11016 (5523 vs 5493)
  • primární outcome (stroke, smrt /30 dní):  5.5% vs 6.6%,  z toho iCMP 5% vs 6.3%
  • závažné krvácení: 0.5% vs 0.1%
  • dle subanalýzy je větší efekt přítomen u pacientů s ipsilaterálním AS postižením (intra- i extrakraniálním)   [Amarenco, 2020]

Triple antiagregace v akutním stadiu

  • studie TARDIS  testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol)  v.s. monoterapii neprokázala benefit ( vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií)

Antikoagulace v akutním stadiu CMP

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.