ISCHEMICKÉ CMP / AKUTNÍ TERAPIE
Antiagregace a antikoagulace v akutním stadiu
832 x – vložen 02.12.2019 , poslední aktualizace 19.11.2020
Antiagregace v akutním stadiu CMP
- pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak nasadit ihned antiagregancia jako prevenci časné recidivy iCMP
- po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících, po lehké iCMP je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících
[Coull, 2004]
- po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících, po lehké iCMP je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících
- vzhledem k nezanedbatelnému riziku krvácení (minimálně 1.46%/rok u major krvácení) je doporučeno přidat i PPI (např.omeprazol, pantoprazol) a to především u:
- pacientů nad 70 let (ve věku > 85 let je roční riziko major krvácení 4.1% !!) [Linxin, 2017]
- u pacientů s VCHGD s nebo bez krvácení v anamnéze, konkomitantní antikoagulace nebo DAPT
- při užívání kortikoidů, dyspepsie nebo GER v anamnéze
- existuje fixní kombinace ASA+ omeprazol – YOSPRALA → viz zde
- paušálně nebyl efekt antikoagulanciií v akutní terapii iCMP prokázán
- nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
- není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
- akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
- standardní antikoagulaci v rámci sekundární prevence kardioembolických iktů zahájit dle klinického stavu a rozsahu ischemie (→ timing viz zde)
Monoterapie v akutním stadiu
- bez předchozí trombolýzy – nasadit ihned aspirin v iniciální dávce 160-300 mg, poté 100mg/d (CAST,IST) (AHA/ASA 2019 I/A)
- není doporučeno podávat ticagrelor místo ASA (s ohledem na studii SOCRATES) (AHA/ASA 2019 III/B-R)
- po trombolýze – antiagregancia nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
- i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
- kontraindikace ASA po IVT není absolutní dle guidelines z r. 2019- připouští se podání u stavů, kde je významný efekt ASA nebo kde naopak nepodání ASA zvyšuje riziko
- není jasné, zda pacienti s akutní CMP, užívající antiagregaci, profitují z přechodu na jiné antiagregans, ev. ze zvýšení dávky (AHA/ASA 2018 IIb/B-R)
- v praxi nahrazujeme aspirin za clopidogrel (ev. naopak), meta-analýza z r.2017 naznačuje, že by tento postup mohl být správný [MEDSCAPE]
- zvážit přechodnou DAPT u minor stroke (viz níže)
- ev. lze účinnost ověřit agregometricky (klinický význam není jasný)
- u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300mg („loading dose“) – 4 tbl.
- loading dose 180 mg podávána i ve studiích s ticagrelore (studie THALES)
- další antiagregancia:
- efektivita tirofibanu a eptifibatidu není určena (AHA/ASA 2019 IIb/B-R)
- aplikace antagonistů Iib/IIIa receptorů vč abciximabu je v akutním stadiu potenciálně škodlivá ⇒ riziko ICH (AHA/ASA 2018 III/B-R)
Triple antiagregace v akutním stadiu
- studie TARDIS testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol) v.s. monoterapii neprokázala benefit ( vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií)
- randomizovaná studie, n=19435
- ASA 300mg vs. heparin u akutní CMP
- randomizace do 48 h od příhody, léčba 14 dní
- iCMP 3.8% (non-heparin) v.s 2.9% (heparin), ICH 0.4% (non-heparin) vs 1.2% (heparin) – tedy pokles iCMP u heparinu byl vyvážen nárůstem IC krvácení
- stejně tak u podskupiny pacientů s fibrilací síní byla redukce iCMP heparinem (4.9%→ 2.8%) vyvážena nárůstem ICH (0.4%→2.1%)
- mortalita 9,3% (ASA) vs 9% (heparin)
