ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE / RIZIKOVÉ FAKTORY

Arteriální hypertenze

Vloženo 10.01.2020 , poslední aktualizace 10.06.2020

AHA/ASA guidelines 2021

u pacientů s CMP/TIA je cílem dosáhnout dlouhodobě TK < 130/80 mm Hg (I/B-R)

Hypertenze a riziko CMP

hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP (význam v primární i sekundární prevenci)
léčba hypertenze snižuje riziko iCMP, snižuje cerebrovaskulární mortalitu a zpomaluje progresi karotické stenózy
- studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) prokázala efekt ramiprilu 10mg v prevenci CMP – pokles RR o 31 %/5 let (156 vs. 226 příhod, ARR 1.5%, p = 0,0002). Ve studii bylo asi 46% hypertoniků. [Bosch, 2002]
- PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) – 28% rel. redukce iCMP/ 4 roky, ARR 4%/4 roky [Progress, 2001]
- LIFE (losartan) – 21% redukce iCMP [Dahlöf, 2002]
- SYST-EUR – redukce iCMP o 42% u starších pacientů se systolickou hypertenzí [Staessen, 1997]
profit mají i osoby > 80 let (studie HYVET)
v prevenci CMP nezáleží na typu antihypertenziva, nýbrž na absolutní hodnotě poklesu TK a pro redukci rizika iCMP je důležité, aby byl TK kompenzován trvale [Towfighi, 2014]
snížení TK v prevenci CMP je prospěšné nejen u hypertoniků (viz HOPE, PROGRESS)
dle studie SPRINT je redukce KV rizika výraznější u cílového sTK < 120 mm Hg oproti sTK < 140 mm Hg

Ve věku 40-69 let je každé zvýšení TKs o 20 mmHg provázeno 2x vyšším rizikem iCMP [Lewington , 2002]

Výsledky studie HOPE - redukce rizika CMP

Postup při měření TK

Měření TK u lékaře

auskultační metoda měření je považována za přesnější ve srovnání s oscilometrickým způsobem
- validizované digitální bezrtuťové auskultačni tonometry
- validizované digitální tonometry měřící na oscilometrickém principu
- digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo zápěstí nejsou z důvodu značné nepřesnosti doporučovány
měřit u sedícího pacienta po 5-10ti minutovém uklidnění
na paži s volně podloženým předloktím ve výši srdce
při první návštěvě pacienta měřit TK na obou pažích
je nutná přiměřeně široká a dlouhá manžeta
- obvod paže < 33 cm – manžeta 12 cm
- obvod paže 33-41 cm – manžeta 15 cm
- obvod paže > 41 cm – manžeta 18 cm
diastolický krevní tlak odečítat při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů).
- u pacientů s vysokým minutovým objemem srdečním nebo s periferní vazodilatací jsou Korotkovovy fenomény někdy slyšitelné ažk 0 mm Hg (tzv. fenomén nekonečného tónu). Za těchto situací odečítáme diastolický TK jako IV. fázi Korotkovových fenoménů (náhlé zeslabení ozev).
měřít 3x, zapsat průměr z 2. a 3. měření
občas měřit na obou horních končetinách, relevantní je nález na končetině s vyšším TK
měření TK ve stoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze
- měření vestoje provádíme po 1, resp. 5 min vzpřímené polohy
- manžeta s tonometrem by měla být v úrovni srdce a paže podepřena jako při měření vsedě

Holterovské monitorování TK (ABPM)

Indikace TK Holtera

zvýšená variabilita TK
diskrepance mezi TK doma a u lékaře (fenomén bílého pláště
maskovaná hypertenze – vyšší TK doma a normální hodnoty TK u lékaře
rezistence k léčbě
podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků)
zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii

Jako normální TK se udává:

24 hodinový průměr ≤ 130/80 mm Hg
denní průměr ≤135/85 mm Hg
noční průměr TK ≤ 120/70 mm Hg

Domácí měření (HBPM)

zlepšuje spolupráci pacienta při léčbě a omezuje vliv syndromu bílého pláště, odhalí kolísání TK během dne
technika měření:
- před měřením klid 5-10 minut + bez větší fyzické aktivity 30 minut před měřením
- sedět vzpřímeně, nohy na podlaze, nezkřížené
- paže podepřená např. na stole ve výši srdce
- 2 měření s odstupem 1 minuty, ráno a večer
- výsledky zapisovat do TK deníku

Klasifikace

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mmHg u všech pacientů s hypertenzí a pokud nemocný toleruje nižší hodnoty TK, lze léčbu ponechat.
cílová hodnota u zvlášť rizikových osob (vč. pacientů CMP/TIA) < 130/80 mmHg
- podpořeno daty z velké meta-analýzy RCT [Katsanos, 2016]
- u riizkových pacientů tedy terapii zahájit již při TK nad 130/80 mm Hg !
ve vyšším věku a v přítomnosti významného AS postižení extra-a intrakraniálně bude vhodnější snižovat TK na hodnoty kolem 135-139/85-89 mmHg
efekt terapie nezávisí na typu antihypertenziva, ale na dosaženém tlaku
- při výběru preparátu přihlédnout ke komorbiditám, interakcím a preferencím pacienta

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Nefarmakologická léčba

nekouřit → odvykání viz zde
snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou
dostatečná tělesná aktivita (30-45 min., 3x-4x týdně)
snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den)
omezení příjmu soli do 5-6 g/den (v sekundární prevenci až na 2.4 či 1.5 g/d)
zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených
omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (NSAF, sympatomimetika, kortikoidy u citlivých žen event. steroidní antikoncepce)

Farmakologická léčba

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.