DOPLŇKY / ISCHEMICKÉ CMP

Rekanalizační terapie u dětí

Vloženo 01.03.2021 , poslední aktualizace 12.03.2021

Specifika CMP u dětí

  • Epidemiologie

    • CMP jsou v dětském věku jen relativně vzácné – incidence iCMP se udává v širokém rozmezí 1.2-13/100 000 dětí < 18let  (ischemie i hemoragie)
      • nejvyšší riziko je u novorozenců – incidence až 25/100 000 porodů  [Panagopoulos,2021]
      • ischemické CMP tvoří jen 55%  (oproti 80% iCMP v dospělé populaci)
    • v dospělém věku je okluze větší tepny spojena s výraznou morbiditou a zvýšenou mortalitou. U děti plasticita mozku může dopady zmírnit, nicméně i v této populaci CMP často vede (zvlášť v případě LVO) k významnému motorickému a/nebo neurokognitivnímu postižení (až v 60%), se kterým se pak potýkají řadu dekád  [Kinney, 2018]   [DaVeber, 2000]
    • mortalita dětských CMP je nižší než u dospělých (cca 3-6%), nicméně CMP patří mezi 10 nejčastějších příčin úmrtí u dětí   [Panagopoulos,2021]
  • Problémy s včasným rozpoznáním iCMP u dětí

    • diagnóza CMP je u dětí často stanovena později než u dospělých
      • CMP jsou v dětském věku relativně vzácné, tudíž se na ně tolik nemyslí
      • atypický průběh hlavně u menších dětí
      • záměna za stroke mimics
      • absence stroke protokolu na pediatrické emergency
    • díky tomu je zpožděno či znemožněno zahájení rekanalizační terapie
  • Etiologie

    • dominují kardioembolizace, disekce ev. další fokální vaskulopatie a hematologické poruchy
    • cca v 50% se etiologie nezjistí (kryptogenní CMP)

    → více viz zde

  • Stroke mimics

    • u dětí je relativně vysoký výskyt stroke mimics (až 44% dle studie TIPS, dle jiných zdrojů přes 70%)  [DeLaroche, 2017]
      • Toddova hemiparesa po záchvatu
      • migréna
      • funkční poruchy (až 20%!)    [DeLaroche, 2017]
      • methotrexátová toxicita
      • PRES
      • demyelinizační onemocnění
    • pro stroke svědčí např. zvracení (u stroke mimics nebývá)
    • proto je u rekanalizační terapie požadavek na jasný průkaz ischemické etiologie (optimálně léze na DWI + okluze na MRA – viz níže)
  • Zobrazovací metody

    • optimální je MR – detekce ischemie na DWI + okluze na MRA, vyloučení stroke mimics
      • rapid protocol lze provést za 15-20 minut (DWI/ADC, FLAIR nebo T2, GRE/SWI, MRA extra- i intrakraniálně)
      • ev. MR perfúze
    • CT mozku
      • optimálně NCCT+CTA+CTP
      • CTA je excelentní v posouzení okluze  a kolaterálního oběhu na CTA
      • nevýhody CT: horší detekce časné ischemie, radiační zátěž, toxicita kontrastní látky
    • význam CTP u dětí je nejasný
      • cut-off hodnoty dospělých nemusí platit v pediatrické populaci (zvláště u menších dětí)
      • aktuálně nejsou striktní pravidla pro indikaci výkonů mimo okno 4.5 (IVT) resp 6 h (MT)
  • Rekanalizační terapie

    • chybí randomizovaná data ohledně bezpečnosti a efektivity rekanalizačních metod, množí se ale retrospektivní soubory pacientů, které konstatují bezpečnost a proveditelnost IVT i MT v dětské populaci
    • vždy zvažovat risk-benefit, vysoce rizikové postupy jsou u dětí pravděpodobně méně oprávněné než u dospělých (i když u IVT i MT je hlášeno méně sICH než u dospělých) [Sporns, 2020]  
    • postupovat dle lokálně schváleného protokolu akutní terapie CMP u dětí, který přihlíží ke specifickým příčinám iktu v mladém věku (např. fokální cerebrální arteriopatie) a možnosti stroke mimics (potvrzení iktu pomocí zobrazovacích metod). V úvahu je třeba brát i právní aspekty poskytování péče nezletilým.
  • Organizace péče

    • péči by měla zajišťovat síť pediatrických iktových center
    • postupovat dle lokálně schváleného protokolu akutní terapie CMP u dětí, který přihlíží ke specifickým příčinám iktu v mladém věku (např. fokální cerebrální arteriopatie) a možnosti stroke mimics (potvrzení iktu pomocí zobrazovacích metod). V úvahu je třeba brát i právní aspekty poskytování péče nezletilým.

Intravenózní trombolýza

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Mechanická rekanalizace

  Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.