Rekanalizační terapie u dětí

• CMP jsou v dětském věku jen relativně vzácné – incidence iCMP se udává v širokém rozmezí 1.2-13/100 000 dětí < 18let  (ischemie i hemoragie)
  • nejvyšší riziko je u novorozenců – incidence až 25/100 000 porodů  [Panagopoulos,2021]
  • ischemické CMP tvoří jen 55%  (oproti 80% iCMP v dospělé populaci)
• v dospělém věku je okluze větší tepny spojena s výraznou morbiditou a zvýšenou mortalitou. U děti plasticita mozku může dopady zmírnit, nicméně i v této populaci CMP často vede (zvlášť v případě LVO) k významnému motorickému a/nebo neurokognitivnímu postižení (až v 60%), se kterým se pak potýkají řadu dekád  [Kinney, 2018]   [DaVeber, 2000]
• mortalita dětských CMP je nižší než u dospělých (cca 3-6%), nicméně CMP patří mezi 10 nejčastějších příčin úmrtí u dětí   [Panagopoulos,2021]

• diagnóza CMP je u dětí často stanovena později než u dospělých
  • CMP jsou v dětském věku relativně vzácné, tudíž se na ně tolik nemyslí
  • atypický průběh hlavně u menších dětí
  • možná záměna za stroke mimics
  • absence stroke protokolu na pediatrické emergency
• díky tomu je zpožděno či znemožněno zahájení rekanalizační terapie

• dominují kardioembolizace, disekce ev. další fokální vaskulopatie a hematologické poruchy
• cca v 50% se etiologie nezjistí (kryptogenní CMP)

→ více viz zde

• u dětí je relativně vysoký výskyt stroke mimics (až 44% dle studie TIPS, dle jiných zdrojů přes 70%)  [DeLaroche, 2017]
  • Toddova hemiparesa po záchvatu
  • migréna
  • funkční poruchy (až 20%!)    [DeLaroche, 2017]
  • methotrexátová toxicita
  • PRES
  • demyelinizační onemocnění
• pro stroke svědčí např. zvracení (u stroke mimics nebývá)
• proto je u rekanalizační terapie požadavek na jasný průkaz ischemické etiologie (optimálně léze na DWI + okluze na MRA – viz níže)

• optimální je MR – detekce ischemie na DWI + okluze na MRA, vyloučení některých stroke mimics
  • rapid stroke protocol lze provést za 15-20 minut (DWI/ADC, FLAIR nebo T2, GRE/SWI, MRA extra- i intrakraniálně)
  • ev. lze doplnit MR perfúzi
• CT mozku
  • optimálně NCCT+CTA+CTP
  • CTA je excelentní v posouzení okluze a kolaterálního oběhu
  • nevýhody CT: horší detekce časné ischemie, radiační zátěž, toxicita kontrastní látky
• význam CTP u dětí je nejasný
  • cut-off hodnoty dospělých nemusí platit v pediatrické populaci (zvláště u menších dětí)
    
  • aktuálně nejsou striktní pravidla pro indikaci výkonů mimo okno 4.5 (IVT) resp 6 h (MT)

• chybí randomizovaná data ohledně bezpečnosti a efektivity rekanalizačních metod, množí se ale retrospektivní soubory pacientů, které konstatují bezpečnost a proveditelnost IVT i MT v dětské populaci
• vždy zvažovat risk-benefit, vysoce rizikové postupy jsou u dětí pravděpodobně méně oprávněné než u dospělých (i když u IVT i MT je hlášeno méně sICH než u dospělých) [Sporns, 2020]  

• péči by měla zajišťovat síť pediatrických iktových center
• postupovat dle lokálně schváleného protokolu akutní terapie CMP u dětí, který přihlíží ke specifickým příčinám iktu v mladém věku (např. fokální cerebrální arteriopatie) a možnosti stroke mimics (potvrzení iktu pomocí zobrazovacích metod). V úvahu je třeba brát i právní aspekty poskytování péče nezletilým